MİYOKARD ENFARKTÜSÜ (MI / AKS)

Acil Saha ve Sevk Algoritması

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ)

Sorgusuz Sualsiz Hemen Kendin Yap (ŞART):
  1. Aspirin (Coraspin): 300 mg çiğnet (veya 150 mg IV).
  2. Klopidogrel (Plavix): 600 mg yuttur VEYA Tikagrelor (Brilinta): 180 mg yuttur.
Kardiyocu "Yap" Derse Yapılacaklar (Onay İste):
  1. Enoxaparin (Clexane): 0.5 mg/kg IV bolus VEYA Heparin: ~5000 Ü IV.
  2. İsordil 5 mg Dilaltı: Tansiyon < 110 mmHg değilse ver. 10 dk'da bir tekrarlanabilir (Max 9 tb).
    (II, III, aVF inferior MI'da tansiyonu çakıp arrest edebilir, sormadan verme!)
  3. Nitrogliserin İnfüzyon: 100 cc SF + 10 mg nitrogliserin, 6 cc/h başla.
  4. Oksijen (O₂): Hastaya başla.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM

1. Klinik Şüphe & EKG:

  • Tipik Ağrı: Göğüste baskı, fil oturmuş hissi, sırta/çeneye yayılım, soğuk terleme.
  • Derivasyonlar: İnferior (II, III, aVF) | Lateral (I, aVL, V5, V6) | Anterior (V1, V2, V3, V4)

2. EKG Uyumsuz & Troponin Negatifse:

  • Antasit Testi: Çiğnet/içir. Ağrı geçerse gözlemle; geçmezse USAP? kabul et, taburcu etme.
  • Resmi Hat: Şahsi cepten arama! 112 KKM üzerinden Kardiyoloji İcapçısı ile görüş veya HBYS'den resmi konsültasyon gir.

3. EKG / Troponin Pozitifse (STEMI / NSTEMI):

  • İlk 2 şart ilacı verip 112 KKM üzerinden sevk başlat; 3, 4, 5 ve 6. maddeler için kardiyolog onayı iste.

ATRİYAL FİBRİLASYON (Hızlı Yanıtlı AF / RVR)

Acil Hız Kırma & Güvenli Saha Algoritması

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & HIZ KONTROLÜ)

⚠️ ŞART: Hasta stabil mi? (Hipotansiyon, bilinç bulanıklığı, akut AC ödemi, iskemik göğüs ağrısı varsa → İlaçla oyalanma, Sedasyon + Senkronize Kardiyoversiyon!).

1. Hız Kırma (Hastaya Göre BİRİNİ Seç):
  1. Diltiazem (Diltizem 25 mg amp) — [KOAH / Astımda İlk Tercih]:
    1 ampulü 10 cc SF ile sulandır. Monitörde tansiyon izlenerek önce 3 cc (7.5 mg) yavaş IV puşe yap. 10-15 dk sonra yanıt yoksa 3-4 cc daha ekle.
    (Sistolik Tansiyon < 100 mmHg veya EF < %40 ise KONTRENDİKE!)
  2. VEYA Metoprolol (Beloc 5 mg amp) — [Genç / Hipertansif Hastada]:
    Tansiyon normalse 2.5 - 5 mg (yarım veya 1 amp) yavaş IV puşe (2 dakikada).
    (DİKKAT: Aktif KOAH / Astım alevlenmesinde verme, bronkospazm tetikler!)
2. Dirençli Olguda / Kalp Yetersizliğinde:
  1. Digoksin (0.5 mg amp): Tansiyonu sınırda veya EF'si düşük kalp yetmezliği hastasında 1 ampul 100 cc SF içinde 30-60 dakikada yavaş infüzyon verilir. (Acil puşede etkisi hemen çıkmaz, 1-2 saat sonra başlar).
  2. Aspirin Durumu: Saf AF'de inme koruması için rutin aspirin verilmez (kılavuz dışıdır). Yalnızca eşlik eden akut koroner sendrom (AKS) / iskemik göğüs ağrısı şüphesi varsa 300 mg çiğnetilir.
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (ÖLÜMCÜL TUZAKLAR):
  • Diltizem + Beloc'u Ardışık Yapma: Diltizem yaptın diye hız düşmediğinde peşine hemen IV Beloc yapma! AV tam blok, derin bradikardi ve asistoliye (arrest) sokabilirsin.
  • Adenozin AF İlacı Değildir: AF'yi sonlandırmaz; gizli iletim yolu (WPW) varsa elektriği aksesuar yola kaçırıp ritmi anında VF'ye (ventriküler fibrilasyon) sokabilir.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM

1. Tetikleyiciyi Ara (Sekonder AF):

  • Ateş / sepsis, ağır dehidratasyon, hipertiroidi (tiroid fırtınası), pulmoner emboli veya alkol alımı ("holiday heart") AF'yi tetiklemiş olabilir; alttaki primer nedeni atlama.

2. 48 Saat Kuralı & Emboli Tuzağı (Çok Önemli):

  • Başlangıcı > 48 saat veya belirsiz olan AF'yi ilaçla ya da şokla normal sinüs ritmine döndürmeye ÇALIŞMA!
  • Kulakçıkta trombüs oluşmuş olabilir; ritim aniden sinüse dönerse pıhtıyı beyne atıp hastada inme (felç) yapabilirsin. Hedef sadece ventrikül hızını kırmaktır (Hedef istirahatte nabız < 110/dk).

3. Taburculuk & Sevk:

  • Hızı < 110/dk'ya inen, semptomu gerileyen ve hemodinamisi stabil olan hasta oral hız kırıcı ve antikoagülan planı için Kardiyoloji Polikliniği kontrolü önerilerek taburcu edilebilir.
  • Hız kırılamıyorsa, hipotansiyon derinleşiyorsa veya göğüs ağrısı/troponin yüksekliği varsa 112 KKM üzerinden acil sevk planlanır.

ANAFİLAKSİ PROTOKOLÜ (Erişkin & Pediatrik)

Acil Müdahale, Farmakoloji & Havayolu Güvencesi

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & ACİL MÜDAHALE)

1. Basamak: İLK VE HAYAT KURTARICI İLAÇ (ADRENALİN)

⚠️ DİKKAT: Avil veya Kortizon ile VAKİT KAYBETME! Damar yolu bekleme, SC (deri altı) yapma!

  1. Erişkin Dozu: 0.5 mg IM (Standart 1 mg/1 ml'lik 1:1000 ampulün YARISI = 0.5 ml).
    Uygulama Yeri: Uyluk anterolateral orta 1/3 (Vastus lateralis) kası içine dik açıyla.
  2. Pediatrik Doz: 0.01 mg/kg IM (1:1000 ampulden sulandırmadan 0.01 ml/kg).
    Maksimum tek doz: 0.3 mg (0.3 ml).
  3. Tekrarlama: Klinik yanıt yoksa veya semptomlar nüksederse 5-15 dakikada bir aynı doz IM tekrarlanır (Tekrarlayan dozlardan çekinme!).
2. Basamak: HAVAYOLU, OKSİJEN & AGRESİF SIVI
  1. Pozisyon: Hastayı sırtüstü düz yatır, bacakları yukarı kaldır (Trendelenburg). (Ani ayağa kaldırma veya oturtma mortaliteyi artırır!)
  2. Oksijen: Rezervuarlı geri solumasız maske ile yüksek akım O₂ (10-15 L/dk). Stridor veya larinks ödemi varsa nebüle 1 ampul adrenalin (1 mg) + 3 cc SF koyup ver.
  3. Agresif Sıvı (Hipotansiyon / Şokta):
    • Erişkin: 1000 - 2000 cc SF ilk 30-60 dakikada hızlı infüzyon.
    • Pediatrik: 20 ml/kg SF hızlı bolus.
3. Basamak: İKİNCİ SIRA İLAÇLAR (Adrenalin Sonrası)
  1. Metilprednizolon (Prednol): 1-2 mg/kg IV (Erişkinde standart 40-80 mg IV) VEYA Deksametazon (Dekort): 8-16 mg IV (Çocukta: 0.3-0.6 mg/kg).
  2. Feniramin (Avil): 1 ampul yavaş IV/IM (Çocukta: 1 mg/kg, maksimum 50 mg).
Dirençli Şok (Konsültan / Yoğun Bakım):

Tekrarlayan IM adrenalin ve agresif sıvıya rağmen hipotansiyon sürüyorsa: Adrenalin IV İnfüzyon (1-10 mcg/dk titre edilir). Hasta Beta-bloker kullanıyorsa adrenalinden yanıt alınamayabilir → Glukagon 1-5 mg IV düşünülür.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM & SEVK

1. Tanı Tuzağı (Cilt Bulgusu Şart Değildir!):

  • Hastaların %10-20'sinde ürtiker veya anjiyoödem gelişmeyebilir! Alerjen maruziyeti sonrası ani hipotansiyon veya tek başına laringospazm/stridor anafilaksidir.

2. KÖTÜLEŞİRSE: ACİL SEVK & HAVAYOLU GÜVENCESİ (112 KKM):

  • İkinci doz IM adrenaline rağmen yanıtsızlık, ilerleyen stridor veya derinleşen hipotansiyonda vakit kaybetmeden 112 KKM ile irtibata geçilip Kırmızı Kod ile yoğun bakım / ileri merkez sevki başlatılır.
  • Larinks ödemi dakikalar içinde glottisi kapatabilir; stridor, ses kısıklığı veya sekresyonunu yutamama tablosu derinleşiyorsa gecikmeden erken entübasyon planlanmalı, zor havayolu seti ve krikotiroidotomi kiti hazır bulundurulmalıdır.
  • Sevk sırasında hasta kesinlikle ayağa kaldırılmaz; supin pozisyonda, yüksek akım O₂ ve açık geniş damar yolundan hızlı kristaloid infüzyonu ile nakledilir.

3. Bifazik Reaksiyon & Gözlem:

  • Semptomlar tamamen gerilese dahi 4-8 saat sonra nüksedebilir (Bifazik anafilaksi). Hastalar acil serviste en az 6-8 saat gözlem altında tutulmalıdır.

4. Reçete & Taburculuk:

  • Oral Antihistaminik (örn. Desloratadin 5 mg 1x1 veya Setirizin 10 mg 1x1) + Oral Kortikosteroid (Prednol 16-32 mg tb, 3-5 gün içinde azalarak kesilecek şekilde).
  • Şiddetli anafilaksi öyküsü olan hastalara taburculukta Adrenalin Oto-enjektörü (Pen) reçete edilerek Alerji / İmmünoloji poliklinik kontrolü önerilir.

VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (Nabızlı Geniş QRS)

Stabil / Anstabil Geniş Kompleksli Taşikardi Algoritması

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & KARDİYOVERSİYON)

1. Anstabil Hasta (Hipotansiyon, Bilinç Kaybı, Göğüs Ağrısı, Akut AC Ödemi):

⚠️ İLAÇLA OYALANMA! Acil Senkronize Elektriksel Kardiyoversiyon!

  1. Sedoanaljezi (Hasta bilinçliyse): Midazolam (Dormicum) 2 - 2.5 mg IV + Fentanil 50 mcg IV (Hızlıca uygula, arrest eşiğindeki hastada sedasyon için zaman kaybetme).
  2. Senkronize Kardiyoversiyon: Defibrilatörde SYNC modunu mutlaka aç (R dalgaları işaretlenmeli!).
    Enerji: Bifazik 100 J ile başla → Ritim dönmezse 150 J → 200 J basamaklı artır.
2. Hemodinamik Olarak Stabil Hasta (Tansiyon Normal, Semptom Hafif):
  1. Amiodaron (Cordarone 150 mg amp): 1 ampul (150 mg), 100 cc %5 Dekstroz içinde 10 dakikada IV infüzyonla verilir. (SF ile çökelebilir, mutlaka %5 Dekstroz kullan!).
  2. Dirençli / Tekrarlayan Atak: 10-15 dk sonra 150 mg IV ek yükleme tekrarlanabilir.
  3. İdame İnfüzyonu: Ritim sinüse döndükten sonra ilk 6 saat 1 mg/dk (yaklaşık 360 mg), sonraki 18 saat 0.5 mg/dk infüzyon.
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (HAYATİ UYARI):
  • SYNC Açmayı Unutma: Sync açılmazsa şok T dalgası üstüne düşer (R-on-T) ve ritim anında VF'ye (Arrest) döner!
  • Kalsiyum Blokeri Verme: Geniş QRS taşikardide aksi kanıtlanana kadar tanı VT'dir; asla Diltizem / Verapamil yapma (ani kardiyak kollapsa sokar).

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM

1. Polimorfik VT & Torsades de Pointes Tuzağı:

  • QRS morfolojisi sürekli değişiyorsa (burgu gibi) ve QT uzunsa Amiodaron KONTRENDİKEDİR! (QT'yi uzatır). Tedavi: Magnezyum Sülfat 2 g IV (10-15 dk infüzyon) + Asenkronize defibrilasyon.

2. Sevk & Konsültasyon (112 KKM):

  • Ritim dönse dahi VT atağı geçiren hasta potansiyel AKS/MI veya malign kardiyomiyopati adayıdır. Monitörize, damar yolu açık ve defibrilatör refakatinde 112 KKM ile doğrudan Koroner Yoğun Bakım / Anjiyo (PKI) merkezine sevk edilmelidir.

KARDİYAK ARREST & CPR ALGORİTMASI (ACLS)

VF / Nabızsız VT (Şoklanabilir) & Asistoli / PEA Protokolü

EMİN'SEN: (RESÜSİTASYON & FARMAKOLOJİ)

1. Temel Döngü (30:2 & Kesintisiz Kompresyon):
  1. Göğüs Kompresyonu: Hız: 100-120/dk, derinlik: 5-6 cm. Göğsün tam geri gevşemesine izin ver. Her 2 dakikada bir basıcıyı değiştir.
  2. Solunum: İleri havayolu yoksa 30 kompresyon : 2 solunum. İleri havayolu (entübe) takıldıysa göğüs basısını hiç durdurmadan 6 saniyede 1 soluk (10 soluk/dk).
2. ŞOKLANABİLİR RİTİM (VF / NABIZSIZ VT):
  1. 1. ŞOK: Hemen Bifazik 200 J (Monofazik 360 J) şok ver. Çocukta: 2 J/kg.
    ⚠️ ŞOKTAN HEMEN SONRA NABIZ BAKMA! 2 dakika kesintisiz CPR'a başla.
  2. 2. ŞOK: 2 dk sonra ritim halen VF/pVT ise tekrar 200 J şok ver (Çocukta: 4 J/kg).
    → CPR'a devam ederken ADRENALİN 1 mg IV puşe yap (Peşine 10-20 cc SF bolusla yıka ve kolu kaldır).
  3. 3. ŞOK & AMİODARON: Dirençli VF/pVT sürüyorsa 3. şok (200 J) → CPR sürerken:
    Amiodaron 300 mg IV puşe (20 cc %5 Dekstroz içinde bolus).
    (Amiodaron yoksa alternatif: Lidokain 1-1.5 mg/kg IV - ortalama 100 mg). İkisini karıştırma!
  4. 5. ŞOK & İKİNCİ DOZ: VF devam ediyorsa 5. şok sonrası Amiodaron 150 mg IV puşe yapılır (Lidokain seçildiyse yarım doz: 50 mg).
3. ŞOKLANAMAZ RİTİM (ASİSTOLİ / PEA):
  • ŞOK KESİNLİKLE YOKTUR!
  • Damar yolu açılır açılmaz hemen Adrenalin 1 mg IV yapılır.
  • 2 dakikalık CPR periyotlarıyla devam edilir; her 3-5 dakikada bir 1 mg Adrenalin IV tekrarlanır.
İlaç Uygulama Kuralları:
  • Adrenalin Periyodu: Arrest boyunca her 3-5 dakikada bir 1 mg IV (Çocukta: 0.01 mg/kg = 0.01 ml/kg 1:1000). Her IV ilaçtan sonra mutlaka 10-20 cc SF bolus yap.
  • Damar Yolu Açılamazsa: Vakit kaybetmeden Kemik İçi (İntraosseöz / IO) yol aç. IO yoksa son çare endotrakeal tüpten IV dozun 2-2.5 katı sulandırılarak verilebilir.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM (4H - 4T KONTROLÜ)

CPR sürerken arrestin geri döndürülebilir nedenlerini (4H - 4T) tek tek tara ve tedavi et:

4 H:
  • Hipovolemi: Hızlı kristaloid SF bolus.
  • Hipoksi: %100 O₂ ve ileri havayolu.
  • Hipo/Hiperkalemi & Asidoz: K+ & pH kontrolü, gerekirse NaHCO₃ / Kalsiyum.
  • Hipotermi: Aktif ısıtma.
4 T:
  • Tansiyon Pnömotoraks: İğne dekompresyonu / Göğüs tüpü.
  • Tamponad (Kardiyak): Perikardiyosentez.
  • Toksinler / Zehirlenme: Uygun antidot.
  • Tromboz (Pulmoner / Koroner): Masif PE şüphesinde KPR sırasında Trombolitik (Alteplaz).

ROSC (Spontan Dolaşımın Geri Dönüşü):

  • Nabız ve spontan ritim döndüğünde kompresyonu durdur; hedef SpO₂: %94-98, hedef Sistolik KB > 100 mmHg tutulmalıdır.
  • Derhal 12 derivasyonlu EKG çek (STEMI var mı?), 112 KKM ile acil Yoğun Bakım ve Primer PKI (Anjiyo) nakli sağla.

SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SVT / PSVT)

Dar QRS Düzenli Taşikardi & Hızlı Adenozin Protokolü

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & KARDİYOVERSİYON)

1. Anstabil Hasta (Hipotansiyon, Şuur Bulanıklığı, Akut AC Ödemi, İskemi):

⚠️ İLAÇLA VAKİT KAYBETME! Acil Senkronize Elektriksel Kardiyoversiyon!

  1. Sedoanaljezi (Zaman Varsa): Midazolam (Dormicum) 2 - 2.5 mg IV + Fentanil 50 mcg IV (Arrest eşiğindeki hastada sedasyon için gecikme).
  2. Senkronize Kardiyoversiyon: Defibrilatörde SYNC modunu aç (R dalgaları işaretlenmeli!).
    Enerji: Bifazik 50 - 100 J ile başla → Ritim dönmezse 150 J → 200 J basamaklı artır.
2. Hemodinamik Olarak Stabil Hasta:
  1. Modifiye Valsalva (REVERT Tekniği): Hasta yarı oturur pozisyonda 10 cc'lik enjektöre 15 sn sertçe üfler; süre bitince anında sırtüstü yatırılıp bacakları 45° yukarı kaldırılır (45 sn tutulur). Başarı oranı %40 üzerindedir. (İleri yaş / inme öyküsünde karotis masajı yapma!).
  2. Adenozin (Yarı Ömrü < 10 Saniye! Hızlı Puşe + Flush):
    ⚠️ Hastayı önceden uyar: "Birkaç saniye göğsünde sıkışma, yanma ve fenalık hissi olacak, hemen geçecek."
    • 1. Doz: 6 mg hızlı IV puşe (Geniş antekübital yoldan) → Anında peşine 20 cc SF flush ve kolu havaya kaldır.
    • 2. Doz (1-2 dk sonra dönmezse): 12 mg hızlı IV puşe → Anında 20 cc SF flush ve kolu kaldır.
    • 3. Doz (Gerekirse): Yanıt yoksa son kez 12 mg (veya 18 mg) tekrarlanabilir.
  3. İkinci Sıra (Adenozine Dirençli veya Astımlı Hasta):
    • Diltiazem (Diltizem): 0.25 mg/kg (yaklaşık 15-20 mg) 2 dakikada yavaş IV puşe.
    • VEYA Metoprolol (Beloc): 2.5 - 5 mg yavaş IV puşe (Astım / KOAH'ta verme!).
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (HAYATİ UYARI):
  • Yavaş Puşe Etme: Adenozin kanda saniyeler içinde parçalanır; yavaş verilirse kalbe ulaşmadan etkisiz kalır.
  • 2. ve 3. Derece Blok: Yüksek dereceli AV bloklarda ve hasta sinüs sendromunda KONTRENDİKEDİR.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM

1. Gebelik & Laktasyon:

  • Adenozin plasentayı geçmez ve kanda saniyeler içinde metabolize olur; gebelerde stabil dar QRS taşikardide en güvenli birinci basamak ilaçtır.

2. Astım & KOAH Tuzağı:

  • Adenozin bronkokonstriksiyonu tetikleyebilir. Aktif astımı veya ağır KOAH öyküsü olan olgularda adenozin yerine Diltiazem tercih edilmelidir.

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Kardiyoloji Sevki:

  • Tekrarlayan adenozin ve kalsiyum blokörüne rağmen hız kırılamıyorsa veya hipotansiyon derinleşirse anstabil kabul edilip senkronize kardiyoversiyon yapılır.
  • Ritim dönse dahi sık tekrarlayan SVT atakları olan olgular elektrofizyolojik çalışma (EPS / Ablasyon) değerlendirmesi için Kardiyoloji Polikliniğine yönlendirilmeli; hemodinamisi sınırda olanlar 112 KKM ile sevk edilmelidir.

AORT DİSEKSİYONU PROTOKOLÜ

Hız/Tansiyon Hedefleri, Esmolol Doz Formülü & Acil KVC Sevk

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & HIZ/TANSİYON HEDEFLERİ)

⚠️ ALTIN KURAL: Önce Nabız < 60/dk, ardından Sistolik KB 100-120 mmHg! (Önce beta-bloker vermeden tek başına saf damar genişletici verme; refleks taşikardi yırtığı hızla ilerletir!).

1. Basamak: Hız Kırma (Beta Bloker - İLK İLAÇ):
  1. Esmolol (Brevibloc 100 mg/10 ml ampul) [İlk Tercih - Ultra Kısa Etkili]:
    • Yükleme: 0.5 mg/kg (Pratik Formül: Kilo / 20 ml puşe → 80 kg için ~4 ml / 40 mg) 1 dakikada yavaş IV puşe.
    • İdame: 50 mcg/kg/dk başlanır (Pratik: Puşe dozu x 6 = ~24 ml/saat infüzyon). Hedef nabız 55-60/dk olana kadar titre edilir.
  2. VEYA Metoprolol (Beloc 5 mg ampul) [Esmolol Yoksa]:
    2.5 - 5 mg yavaş IV puşe (2-5 dakikada bir, nabız < 60/dk olana kadar tekrarlanır).
2. Basamak: Tansiyon Kontrolü (Hedef Sistolik KB: 100 - 120 mmHg):
  1. Nitrogliserin (Perlinganit ampul):
    ⚠️ ŞART: Yalnızca nabız < 60/dk'ya indikten sonra tansiyon halen > 120 mmHg ise eklenir.
    5-10 mcg/dk infüzyonla başlanır, sistolik tansiyon 100-120 mmHg aralığına gelene kadar titre edilir.
3. Basamak: Analjezi (Sempatik Deşarjı Kırma):
  1. Fentanil: 25 - 50 mcg yavaş IV puşe VEYA Morfin: 2 - 4 mg yavaş IV puşe (Ağrı azaldıkça tansiyon ve nabız kontrolü belirgin rahatlar).

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM & DİREKT SEVK

1. Klinik Şüphe & Tanı Kriterleri:

  • Sırta / iki skapula arasına bıçak saplanır gibi vuran ani başlangıçlı şiddetli ağrı.
  • İki kol arasında > 20 mmHg sistolik tansiyon farkı veya periferik nabız asimetrisi.
  • Yeni duyulan aort yetersizliği diyastolik üfürümü veya açıklanamayan senkop.

2. ÖLÜMCÜL TUZAK: STEMI Taklidi & Kan Sulandırıcı Verme!

  • Diseksiyon koroner ostiyumları (özellikle RCA'yı) tıkayarak inferior STEMI tablosu yapabilir. Diseksiyon şüphesi varken ASLA Aspirin, Plavix/Brilinta, Heparin veya Trombolitik verme! Kanama ve perikardiyal tamponadı hızlandırıp arrest eder.

3. Tetkik & Acil Sevk Stratejisi (112 KKM & KVC):

  • Stabil Hasta: Acil Kontrastlı Torakoabdominal BT Anjiyografi çekilerek tanı kesinleştirilir.
  • Anstabil Hasta veya BT Yokluğu: Hasta tomografiyle vakit kaybettirilmez; yatak başı EKO ile kapak/perikardiyal sıvı kontrol edilip doğrudan 112 KKM ile KVC (Kalp Damar Cerrahisi) olan merkeze acil sevk başlatılır.
  • Nakil boyunca sistolik KB 100-120 mmHg ve nabız 55-60/dk tutulacak şekilde infüzyonlara devam edilmelidir.

ASTIM & KOAH ATAK (Erişkin & Pediatrik)

Akut Bronkospazm, Nebül Tedavisi & Solunum Güvencesi

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & NEBÜL TEDAVİSİ)

1. Erişkin Atak Yönetimi:
  1. Oksijen Titrasyonu:
    • KOAH Hedefi: SpO₂ %88 - 92 (Nazal kanül 1-2 L/dk; kontrolsüz yüksek O₂ hiperkapnik komayı tetikler!).
    • Astım Hedefi: SpO₂ %93 - 95.
  2. Kombine Nebül Tedavisi (15-20 dk arayla 3 tekrara kadar):
    • Salbutamol (Ventolin nebül 2.5 mg): 1 flakon
    • + İpratropiyum Bromür (Atrovent nebül 0.5 mg): 1 flakon
    • + Budesonid (Pulmicort nebül 0.5 mg): 1 flakon (Yerel inflamasyonu kırmak için).
  3. Sistemik Kortikosteroid:
    Metilprednizolon (Prednol): 40 - 60 mg yavaş IV puşe (veya hasta rahat yutuyorsa oral 40-50 mg tb).
  4. Mide Koruması (Gereğinde): Ülser öyküsü, dispepsi veya ileri yaşta Pantoprazol (Pantpas) 40 mg IV eklenebilir.
  5. Ağır / Dirençli Astım Atağında (Kurtarıcı Tedavi):
    Magnezyum Sülfat 2 g IV: 100 cc SF içinde 20 dakikada yavaş infüzyon (Bronş düz kaslarını doğrudan gevşetir).
2. Pediatrik Bronkospazm / Astım Atağı:
  1. Pediatrik Nebül: Ventolin nebül 0.15 mg/kg (En az yarım nebül = 1.25 mg; 5 yaş üstüne tam nebül = 2.5 mg) + Pulmicort nebül 0.25 - 0.5 mg (Yarım-1 flakon) SF ile sulandırılarak 20 dk arayla 3 doza kadar verilebilir.
  2. Pediatrik Steroid: Prednol 1 - 2 mg/kg IV veya oral (Maksimum 40 mg).
  3. Ateş / Ağrı: Yalnızca Parasetamol (Calpol / Parol) tercih edilir.
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (HAYATİ UYARILAR):
  • Arveles / Tilkotil / Aspirin VERİLMEZ: Astımlı olgularda ağır bronkospazmı, apne krizini ve AERD tablosunu tetikleyebilir. Ağrıda tek güvenli tercih Parasetamol'dür.
  • Akut Atakta Asist (Asetilsistein) Yapma: Hava yolunu irrite ederek refleks bronkospazmı derinleştirir.
  • Oral Ventolin Şurup Kullanma: Sistemik kardiyak yan etkisi fazladır, bronkodilatasyon etkisi gecikir; taburculukta inhaler cihaz (Spacer ile MDI) reçete edilmelidir.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM & SEVK

1. "Sessiz Akciğer" (Silent Chest) Tuzağı:

  • Ağır dispneik hastada hışıltı/ronküs duyulmaması iyileşme belirtisi değildir; hava akımının kritik düzeyde durduğunu gösterir. Derhal entübasyon ve YBÜ hazırlığı yapın.

2. Enfeksiyon Varlığında Taburculuk Reçetesi:

  • Balgam pürülansı/miktarı artmış KOAH atağında: Amoksisilin-Klavulanat 1000 mg tb 2x1 (5-7 gün) veya ileri yaş/dirençli olguda Moksifloksasin 400 mg tb 1x1 (5 gün).
  • Taburculukta kısa süreli oral steroid (Prednol 32-40 mg tb sabah tok, 5 gün) + Pantoprazol 40 mg tb 1x1 (sabah aç) mutlaka birlikte planlanmalıdır.

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Yoğun Bakım Sevki:

  • Tekrarlayan 3 nebül ve steroide rağmen solunum sayısı > 30/dk, paradoksal solunum mevcutsa veya arter kan gazında pH < 7.35, PaCO₂ > 45 mmHg (respiratuar asidoz) gelişirse: Non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV/BiPAP) veya entübasyon kararıyla 112 KKM üzerinden Göğüs Hastalıkları / Yoğun Bakım merkezine sevk sağlanır.

PEDİATRİK AGE (Kusma, Diyare & Dehidratasyon)

Kusma Kontrolü, Holliday-Segar Sıvı & Kan Gazı Kriterleri

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ, SIVI & REÇETE)

1. Kusma Kesici (Yalnızca Ondansetron - Metpamid Çocukta YASAK!):
  1. Ondansetron (Zofran / Zofer 4 mg amp): Tek doz yavaş IV puşe (Oral alımı açmak için).
    • 6 ay – 6 yaş (10-20 kg): 2 mg IV
    • > 6 yaş (> 20 kg): 4 mg IV (Maksimum tek doz 4 mg).
2. IV Sıvı Tedavisi:
  1. Akut Bolus (Dolaşımı Açma - Ağır Dehidrate): SF veya İzomix 10 - 20 ml/kg 30-60 dakikada hızlı infüzyon.
    (10 kg: ~150-200 cc | 20 kg: ~250-400 cc | 30 kg: ~500 cc).
  2. 24 Saatlik İdame Mayi (Holliday-Segar):
    ⚠️ Saf SF verme! Hipoglisemiyi önlemek için İzomix veya %5 Dekstroz + 1/3 SF (İsolayt-P) seç.
    • 10 kg: 1000 cc / gün (~42 cc/saat)
    • 20 kg: 1500 cc / gün (~62 cc/saat)
    • 30 kg: 1700 cc / gün (~70 cc/saat)
    • 40 kg: 1900 cc / gün (~80 cc/saat)
3. Standart Taburculuk Reçetesi (Viral AGE):
  1. GE-Oral Poşet (ORS): 1 litre kaynamış ılımış suya 1 poşet eritilir.
    Uygulama: Her kusma veya sulu dışkıdan sonra 1 çay bardağı (~100 cc). Anneye tembih et: Lıkır lıkır içirilmez, her 2-3 dakikada bir tatlı kaşığıyla yudum yudum verilir!
  2. Çinko (Zinco Şurup - Tek Başına): < 6 ay: 10 mg/gün, ≥ 6 ay: 20 mg/gün (10-14 gün mukoza tamiri için).
  3. Probiyotik: Reflor şase 1x1 veya 2x1 (Sulu gıdaya karıştırılır).
  4. Ateş / Ağrı: Parasetamol (Calpol şurup) 10-15 mg/kg (Gerekirse 4-6 saatte bir).
4. Antibiyotik (Yalnızca Kanıtlı Dizanteri / Parazitte):
  • Bakteriyel Dizanteri (Kanlı-mukuslu dışkı + yüksek ateş): Bactrim süsp (<6 yaş: 2x1 ölçek, 6-12 yaş: 2x2 ölçek, 5 gün).
  • Amipli / Paraziter Dizanteri (Kanıtlanmış amip): Flagyl 125 mg süsp (30-40 mg/kg/gün, 3 doza bölünerek 5 gün).

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM & ÖN TANI REHBERİ

1. Dışkı & Kusmuk Rengine Göre Hızlı Ön Tanı:

  • Sarı / Sulu Dışkı: %90 Viral AGE (Rotavirüs vb.). Antibiyotiksiz, ORS + Çinko + Probiyotik ile izle.
  • Yeşil / Kötü Kokulu Dışkı: Hızlı bağırsak pasajı veya Paraziter (Giardiasis) enfeksiyon kuşkusu; düzelmezse gaita mikroskopisi iste.
  • Kanlı / Mukuslu Dışkı: Yüksek ateş varsa bakteriyel dizanteri; ateş hafifse amipli dizanteri. Dışkı tahlili ve ampirik tedavi planla.
  • ⚠️ Yeşil / Safralı Kusmuk: DİKKAT! Bu gastroenterit değildir; aksi kanıtlanana kadar mekanik barsak obstrüksiyonu, invajinasyon veya volvulustur (Acil Çocuk Cerrahisi!).

2. Ölümcül Hatalar & Kırmızı Çizgiler:

  • Metpamid YASAK: Çocuklarda akut tortikolis, boyun kasılması ve okülojirik kriz yapar!
  • İshal Kesici (Loperamid) YASAK: Toksik megakolon ve paralitik ileusa neden olur.
  • Akut İshalde Demir (Ferrum / Ferrozinc) VERİLMEZ: Demir, lümendeki bakterileri besler ve mukozayı tahriş ederek ishali şiddetlendirir. Yalnızca tek başına Çinko verilir.

3. Kan Gazı & Bikarbonat (HCO₃) Kriterleri:

  • HCO₃ ≥ 20: Hafif tablo, oral hidrasyon (GE-Oral) yeterli.
  • HCO₃ 18: Orta dehidratasyon, 1/2 mayi ile IV desteği başlat.
  • HCO₃ 16-17: Belirgin metabolik asidoz ve doku hipoperfüzyonu; SF yükleme + 4 saatte gidecek şekilde hidrasyon ve kan gazı kontrolü yap.
  • PaCO₂ > 50-60 mmHg: Solunumsal kompansasyon tükenmiş, çocuk solunum yetmezliğine giriyor demektir!

4. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Sevk:

  • Göz kürelerinde çökme, turgor > 2 sn, kapiller dolum > 3 sn, 6 saattir idrar çıkarmama (anüri), letarji/uykuya meyil veya safralı kusma varlığında damar yolu açık tutularak acilen Pediatri Uzmanı / Çocuk Cerrahisi olan merkeze sevk edilir.

ERİŞKİN AGE & BULANTI-KUSMA PROTOKOLÜ

Acil Hidrasyon, Antiemetik / Spazmolitik & Bakteriyel-Paraziter Tedavi

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & ACİL PROTOKOL)

1. Acil Servis Mayi & Semptomatik Tedavi:
  1. Hidrasyon: 500 - 1000 cc SF (İzotonik) IV infüzyon (Hipotansiyon veya taşikardi varsa hızlı verilir).
  2. Antiemetik (Bulantı / Kusma):
    • Metoklopramid (Metpamid 10 mg ampul): 1 ampul yavaş IV puşe (veya mayi içine).
    • VEYA Ondansetron (Zofran / Zofer 4-8 mg ampul): Dirençli kusmada 4-8 mg yavaş IV puşe.
  3. Antispazmodik (Kramp / Karın Ağrısı):
    Hiyosin-N-butilbromür (Buscopan ampul): 1 ampul yavaş IV/IM (Şiddetli kramp ve kolik tarzı bağırsak sancısını keser).
  4. Mide Koruma (Dispepsi / Epigastrik Yanma Varsa):
    Pantoprazol (Pantpas 40 mg ampul): 1 ampul IV puşe.
2. Standart Taburculuk Reçetesi (Viral / Hafif AGE):
  1. Buscopan 10 mg draje: 3x1 (Karın krampları için).
  2. Metpamid 10 mg tablet: 3x1 (Yemeklerden 15-30 dk önce aç karna).
  3. Probiyotik: Reflor şase/kapsül 2x1 (veya Raxerin tablet).
  4. GE-Oral Poşet (ORS): 1 litre suya 1 poşet; gün boyu susadıkça içirilir (Diyet: Patates, pirinç lapası, yoğurt, muz; yağlı/şekerli gıdalar yasak).
3. Antibiyotik Tedavisi (Yalnızca Kanıtlı / Şüpheli Tabloda):
  • Bakteriyel Diyare (Yüksek ateş + lökositoz + kanlı-mukuslu dışkı):
    Siprofloksasin (Cipro 500 mg tb): 2x1 (5 gün).
  • Paraziter / Amipli Diyare (Kötü kokulu yeşilimsi/sulu gaita, kanlı-mukuslu amip kuşkusu):
    Metronidazol (Flagyl 500 mg tb): 2x1 veya 3x1 (7-10 gün).

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM & AYIRICI TANI

1. AKUT BATIN TUZAĞI (En Ölümcül Hata):

  • Akut Apandisit, Akut Kolesistit ve Mezenter Arter İskemisi başlangıçta sadece bulantı, kusma ve hafif ishal ile gelebilir!
  • Hastanın karnını mutlaka muayene edin; periton irritasyon bulgusu (defans, rebound), sağ alt kadranda lokalize hassasiyet veya ileri yaşta orantısız şiddetli karın ağrısı varsa gastroenterit tanısından uzaklaşın, cerrahi konsültasyonu ve batın tomografisi planlayın.

2. İshal Kesici (Loperamid) Tuzağı:

  • Ateşli, dizanterik (kanlı/iltihaplı) veya toksik tablolarda loperamid bağırsak motilitesini durdurarak toksinlerin kana karışmasına ve toksik megakolona neden olur; invaziv tabloda kesinlikle vermeyin!

3. Prerenal Akut Böbrek Hasarı & Elektrolitler:

  • Özellikle yaşlı, ACE-i/ARB veya diüretik kullanan hastalarda şiddetli kusma ve ishal hızla prerenal üre/kreatinin yüksekliğine ve hipokalemiye yol açabilir; serum biyokimyasını kontrol etmeden taburcu etmeyin.

4. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Genel Cerrahi / Dahiliye Sevki:

  • 2000 cc hidrasyona rağmen hipotansiyonu düzelmeyen, peritoneal bulguları pozitifleşen, oral alımı tamamen kapalı olan veya belirgin laktik asidoz / akut böbrek hasarı gelişen olgular yatarak tedavi için ileri merkeze sevk edilmelidir.

PEDİATRİK ÜSYE, AKUT KRUP & ATEŞ PROTOKOLÜ

Ateş Yönetimi, Krup Stridoru & Pediatrik Güvenlik

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & AKUT MÜDAHALE)

1. Akut Krup (Stridor + Havlar Tarzda Öksürük + Ses Kısıklığı):
  1. Deksametazon (Dekort ampul): 0.15 - 0.6 mg/kg (Maksimum tek doz 10-16 mg) oral içirilir veya IV/IM uygulanır.
  2. Nebülize Adrenalin (Orta/Ağır Stridor Varsa):
    Standart 1:1000'lik ampulden 2 - 5 mg (2 - 5 ampul) sulandırılmadan nebül haznesine eklenir ve yüksek akım O₂ ile verilir.
  3. Ortam: Çocuğu ajite etme (ağlamak stridoru artırır); anne kucağında soğuk buhar / nemli hava uygula.
2. Pediatrik Ateş Yönetimi & Dozlar:
  1. Parasetamol (Calpol / Parol süspansiyon 120 mg/5 ml):
    • Doz: 10 - 15 mg/kg (4-6 saatte bir; günde maks 4 doz).
    • Pratik: 10 kg → 1 ölçek (5 cc) | 15 kg → 1.5 ölçek (7.5 cc) | 20 kg → 2 ölçek (10 cc).
  2. İbuprofen (Dolven / Pedifen 100 mg/5 ml - 6 aydan büyük çocukta):
    • Doz: 5 - 10 mg/kg (6-8 saatte bir).
    • Pratik: Her 10 kg için 1 ölçek (100 mg = 5 cc). Dirençli ateşte 4 saatte bir parasetamol ile dönüşümlü verilebilir.
  3. Fitil (Kusan / Oral Alamayan): Saf parasetamol fitil (Paranox 120 mg / Calpol fitil) kiloya göre tercih edilir.
3. Streptokoksik Tonsillit Tedavisi (GAS):
  1. Benzatin Penisilin G (Deposilin IM - Tek Doz):
    • ≤ 27 kg: 600.000 IU IM tek doz.
    • > 27 kg: 1.200.000 IU IM tek doz. (Anafilaksi hazırlığı olmadan yapma!).
  2. Oral Alternatif: Amoksisilin-Klavulanat (Klavunat / Augmentin BID) 40-50 mg/kg/gün (2 doza bölünerek 10 gün).
    Penisilin alerjisinde: Klaritromisin (Macrol süsp 15 mg/kg/gün, 2 dozda).

EMİN DEĞİLSEN: PEDİATRİK TUZAKLAR & KIRMIZI ÇİZGİLER

1. ÖLÜMCÜL TUZAKLAR (Çocukta Kesinlikle Verme!):

  • Paranox B (Fenobarbital İçeren Fitil) VERME: Sedatif fenobarbital solunum depresyonu yapar ve menenjit tablosunu maskeler. Yalnızca saf parasetamol fitil kullan.
  • Kloroben / Boğaz Spreyleri < 6 Yaşta YASAK: 6 yaş altı çocukta ani laringospazm ve apne krizini tetikleyebilir.
  • Asist / Mukolitikler < 2 Yaşta YASAK: Sekresyonu artıran mukolitikler küçük çocukta bronşiyal tıkaç ve boğulmaya yol açar.
  • Tilkotil / Oksikam NSAİİ YASAK: Çocukta ağır gastrointestinal kanama ve böbrek yetmezliği riski nedeniyle kontrendikedir.
  • Dehidratasyonda İbuprofen VERME: Sıvı kaybı olan çocukta akut böbrek hasarı yapar. Suçiçeğinde nekrotizan fasiit riskini artırır.

2. Krup İzlemi:

  • Nebülize adrenalin uygulanan olgular klinik rahatlasa bile en az 2 saat acilde gözlenmelidir; ilacın etkisi bitince stridor rebound yapabilir.

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Sevk:

  • İstirahat halinde inspiratuar stridor, suprasternal çekilmeler, tükürüğünü yutamama/ağızdan salya akması (Akut Epiglottit şüphesi!) veya siyanoz varsa ağız içi muayenesinden kaçınılarak yüksek akım O₂ ile acilen Pediatri / KBB merkezine sevk edilir.

PEDİATRİK NÖBET & FEBRİL KONVÜLSİYON

Akut Nöbet Yönetimi, Rektal Diazem & Komplike Kriterleri

EMİN'SEN: (AKUT MÜDAHALE & FARMAKOLOJİ)

1. İlk Dakikalar (Havayolu & Güvenlik):
  1. Pozisyon: Çocuğu sol yan (derlenme) pozisyonuna al. Ağzını zorla açmaya çalışma, parmak/kaşık sokma! Aspiratörü hazır bulundur.
  2. Oksijen & Glukoz: Maske ile O₂ (6-8 L/dk) başla. Acil glukometre ile kan şekeri bak (Hipoglisemiyi ekarte et!).
2. Medikal Müdahale (Nöbet Durmazsa):
  1. Rektal Diazepam (Diazem Rektal Tüp - Damar Yolu Yoksa):
    • < 3 yaş / < 15 kg: 5 mg rektal tüp
    • > 3 yaş / > 15 kg: 10 mg rektal tüp
    (Uyguladıktan sonra ilacın geri sızmaması için kalçaları 1-2 dakika sıkıca tutun).
  2. Damar Yolu Varsa Alternatif:
    Midazolam (Dormicum): 0.1 mg/kg IV (Maksimum tek doz 3 mg).
    ⚠️ Kural: 10 cc SF ile sulandır, en az 2 dakikada yavaşça ver! (Hızlı puşe ani apne yapabilir).
  3. Ateş Düşürme: Nöbet durduktan sonra Parasetamol IV (10-15 mg/kg) infüzyon veya fitil uygulayın.
3. Katılma Nöbeti (Breath-Holding Spell):
  • Ağlama krizi sonrası apne, morarma ve kısa süreli tonus kaybı tablosudur.
  • Antiepileptik VERİLMEZ! Havayolunu açık tut, pasif O₂ sağla; 1-2 dakikada kendiliğinden toparlar. Demir eksikliği anemisi açısından poliklinik yönlendirmesi yap.

EMİN DEĞİLSEN: KOMPLİKE FK & SEVK KRİTERLERİ

1. Komplike Febril Konvülsiyon (MUTLAKA SEVK):

  • Fokal Başlangıç: Kasılmanın vücudun tek tarafında olması veya tek taraflı başlaması.
  • Tekrarlayan Nöbet: Aynı 24 saat içinde >1 kez nöbet geçirilmesi.
  • Nörolojik Defisit: Nöbet sonrası >1 saat bilinç açılmaması veya geçici uzuv güçsüzlüğü (Todd paralizisi).

2. Kırmızı Bayraklar (Acil Pediatri / Çocuk Nöroloji):

  • Yaş < 12 Ay (Özellikle < 6 Ay): Santral sinir sistemi enfeksiyonu (menenjit) olasılığı yüksektir.
  • Düşük Ateşle Nöbet (< 38°C): Febril konvülsiyon tanısından uzaklaş; primer epilepsi veya intrakraniyal patolojiyi düşün.
  • Meningeal Bulgular: Ense sertliği, bombe fontanel, letarji veya peteşi/purpura döküntü varlığında acil sevk planla.

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM Sevki:

  • İlk basamak tedaviye rağmen kasılması devam eden veya post-iktal solunum desteği gereken olgular açık damar yolu ve oksijen desteğiyle 112 KKM üzerinden sevk edilir.

STATUS EPİLEPTİKUS PROTOKOLÜ (Erişkin & Pediatrik)

Dakika Dakika Yönetim, Yaşa Göre Dozlar & Kardiyak Güvenlik

EMİN'SEN: (ZAMAN BASAMAKLI PROTOKOL & FARMAKOLOJİ)

0 - 5. Dakika (Havayolu & Hipoglisemi Kontrolü):
  1. Havayolu: Sol yan (derlenme) pozisyonu, yüksek akım O₂ (10-15 L/dk maske), aspiratörü hazırla. Ağza sert cisim sokma!
  2. Glukoz: Acil kan şekeri bak. Hipoglisemi saptanırsa:
    • Erişkin: 50 cc %20 Dekstroz IV puşe.
    • Pediatrik: 2-5 ml/kg %10 Dekstroz IV yavaş puşe.
5 - 20. Dakika (Faz 1: İlk Sıra Benzodiazepin):
  1. Erişkin Dozları:
    • Damar Yolu Varsa: Diazepam (Diazem 10 mg): 10 mg yavaş IV puşe (Hız: 2-5 mg/dk; hızlı puşe hipotansiyon ve apne yapar!).
    • Damar Yolu Yoksa: Midazolam (Dormicum): 10 mg IM (Uyluk/Deltoid içine; ilk tercih).
    ⚠️ 5-10 dk içinde nöbet durmazsa aynı doz 1 kez tekrarlanabilir.
  2. Pediatrik Dozlar:
    • Damar Yolu Yoksa: Rektal Diazepam: < 3 yaş / < 15 kg için 5 mg tüp; > 3 yaş / > 15 kg için 10 mg tüp.
    • VEYA Midazolam IM/Bukkal: 0.2 mg/kg IM veya bukkal.
    • Damar Yolu Varsa: Midazolam: 0.1-0.15 mg/kg IV (10 cc SF ile sulandır, 2 dakikada yavaş puşe) VEYA Diazepam 0.2 mg/kg yavaş IV puşe.
20 - 40. Dakika (Faz 2: İkinci Sıra IV Antiepileptik Yükleme):
  1. Levetirasetam (Keppra) [KARDİYAK EN GÜVENLİ İLK TERCİH]:
    • Doz: 60 mg/kg IV (Maksimum 4500 mg).
    • Erişkin Standart: 3000 - 4000 mg (100 cc SF içinde 10-15 dakikada hızlı infüzyon).
    • Çocuk (Örn: 20 kg): 1200 mg (100 cc SF içinde 10-15 dakikada infüzyon).
    • Avantaj: Miyokardı baskılamaz, tansiyonu düşürmez, AV tam blok riski yoktur.
  2. VEYA Sodyum Valproat (Depakin):
    40 mg/kg IV (Erişkinde maks 3000 mg) 100 cc SF içinde 10 dakikada infüzyon.
  3. VEYA Fenitoin (Epitoin 250 mg ampul) [⚠️ KARDİYAK MONİTÖRİZASYON ŞART]:
    • Doz: 20 mg/kg IV YALNIZCA SF İÇİNDE (Dekstrozda taş gibi kristalleşir!).
    • Hız Sınırı: Maksimum 50 mg/dk (Çocukta veya yaşlıda 1 mg/kg/dk veya < 25 mg/dk). Ortalama doz en az 25-30 dakikada gitmelidir.
    • Tuzak: Hızlı infüzyon şiddetli hipotansiyon, bradikardi, AV blok ve asistoli yapar!
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (HAYATİ İLAÇ HATALARI):
  • Diazemi Mayiye Katma (Kimyasal Çökelme): Diazepam serum torbasına katılırsa kristalleşir, damar içi emboli yapar ve etkisi kaybolur. Doğrudan puşe edilmelidir.
  • Hızlı Fenitoin İnfüzyonu: 50 mg/dk hız aşıldığında kardiyak arrest riski doğurur. Monitörsüz hastaya Fenitoin yüklemesi yapılmaz.

EMİN DEĞİLSEN: REFRAKTER TABLO & SEVK

1. > 40. Dakika: Refrakter Status (Faz 3):

  • Benzodiazepin ve tam doz Keppra/Valproat infüzyonuna rağmen motor kasılmaları durmayan veya bilinci açılmayan olgu refrakter statustadır.
  • Kardiyak arrest ve hipoksiyi önlemek için derhal Hızlı Seri Entübasyon (RSI) hazırlığı yapın. Genel anestezi infüzyonu (Propofol veya Midazolam infüzyonu) başlatılmalıdır.

2. Hemodinamik Güvenlik (Hipotansiyon Riski):

  • Arka arkaya yapılan sedatifler periferik vazodilatasyon ve tansiyon düşüşü yapar. Hazırda 500-1000 cc SF bolus bulundurun; derin hipotansiyonda erken vazopressör (Noradrenalin) planlayın.

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Yoğun Bakım Sevki:

  • İkinci sıra antiepileptik gereksinimi duyan tüm erişkin ve pediatrik status olguları, arrest ve solunum yetmezliği riskine karşı mekanik ventilatör ve monitör eşliğinde 112 KKM ile 3. Basamak Reanimasyon / Pediatrik Yoğun Bakım merkezine sevk edilir.

ERİŞKİN ÜSYE, BRONŞİT & PNÖMONİ PROTOKOLÜ

Enfeksiyon Ayrımı, Öksürük Tedavisi & Akılcı Antibiyoterapi

EMİN'SEN: (AYIRICI TANI, FARMAKOLOJİ & REÇETE)

1. Akut Semptomatik Tedavi (Acil & Yeşil Alan):
  1. Ateş / Boğaz Ağrısı / Kas Ağrısı:
    • Oral: Parasetamol (Parol 500 mg) 3x1 VEYA Deksketoprofen (Arveles / Dexofen 25 mg) 2-3x1 tok.
    • İntramüsküler: Diklofenak (Dikloron / Voltaren 75 mg amp) 1 ampul derin IM. (⚠️ Metamizol / Novalgine agranülositoz riski nedeniyle ilk tercih olmamalıdır).
  2. Nazal Konjesyon & Gripal Semptomlar:
    • Psödoefedrinli kombine (Aferin Sinüs / İbucold C / Griport) 2-3x1 tok. (Kontrolsüz hipertansiyon ve KAH'ta verme!).
    • Oksimetazolin sprey (İliadin / Otrivine): 2x1 puf (En fazla 3-5 gün; rebound tıkanıklık yapar!).
  3. Boğaz Ağrısı: Klorheksidin + Flurbiprofen/Benzidamin sprey/gargara (Kloroben / Andorex) 3-4x1.
2. Öksürük Sınıflaması & Reçeteleme:
  1. Kuru, Tahriş Edici Öksürük (Antitussif):
    • Levodropropizin (Levopront şurup): 3x1 ölçek (10 ml) yemeklerden önce.
    • VEYA Butamirat sitrat (Kreval / Sinecod 50 mg tb veya şurup): 2-3x1.
    • (Opioid türevi Geralgine K sedasyon ve bronkospazm riski nedeniyle astım/KOAH'ta verilmez).
  2. Balgamlı, Prodüktif Öksürük (Mukolitik / Ekspektoran):
    • Asetilsistein (NAC 600 mg efervesan / Asist): 1x1 veya 2x1 bol su ile.
    • VEYA Erdostein (Erdostin 300 mg süsp / Erdobil 300 mg tb): 2x1 (5-7 gün).
    • Bitkisel Tercih: Duvar sarmaşığı ekstresi (Prospan şurup) 3x1 ölçek.
3. Akılcı Antibiyoterapi (Bakteriyel Tonsillit, Bronşit & Pnömoni):
  1. Akut Bronşit Uyarısı: Grafide infiltrasyon yoksa %90 viraldir; antibiyotik verme, semptomatik izle!
  2. Bakteriyel Tonsillit / Sinüzit:
    • Amoksisilin-Klavulanat (Klavunat / Augmentin 1000 mg tb): 2x1 tok (10 gün).
    • Alternatifler: Sefuroksim aksetil (Aksef 500 mg tb 2x1) veya Sefdinir (Cec 1000 mg efervesan tb 1x1).
    • Penisilin Alerjisi: Klaritromisin (Macrol / Klamer 500 mg tb 2x1, 7-10 gün).
  3. Toplumda Kazanılmış Pnömoni (Hafif-Orta Ayaktan):
    • İlk Tercih: Klavunat 1000 mg tb 2x1 + Makrolid (Klamer 500 mg tb 2x1 veya Azitromisin 500 mg 1x1).
    • Florokinolon (Moksefen / Avelox 400 mg tb 1x1 - 7 gün): Yalnızca penisilin alerjisi, komorbiditesi olan dirençli olgularda veya kombine tedavi verilemeyen durumlarda seçilir (Tendon rüptürü ve aort diseksiyonu riskine dikkat!).
4. Gebelik & Emzirme Güvenli Seçimler:
  • Antibiyotik: Amoksisilin-Klavulanat (Kategori B - Güvenli). Florokinolon ve Klaritromisin VERİLMEZ.
  • Ağrı/Ateş: Yalnızca Parasetamol (Parol). NSAİİ ve psödoefedrin verme!

EMİN DEĞİLSEN: PNÖMONİ KRİTERLERİ & SEVK

1. CURB-65 Pnömoni Skorlaması (Hastaneye Yatış Kriteri):

  • C (Confusion): Yeni gelişen konfüzyon / bilinç değişikliği (1 puan)
  • U (Urea): Kan üre azotu > 19 mg/dL veya Üre > 40 mg/dL (1 puan)
  • R (Respiratory Rate): Solunum sayısı ≥ 30/dk (1 puan)
  • B (Blood Pressure): Sistolik < 90 mmHg veya Diyastolik ≤ 60 mmHg (1 puan)
  • 65: Yaş ≥ 65 (1 puan)
  • Değerlendirme: 0-1 puan: Evde ayaktan tedavi edilebilir. ≥ 2 puan: Servise yatış gerekir. ≥ 3 puan: Ağır pnömoni, Yoğun Bakım yatışı açısından değerlendirilmelidir.

2. Kırmızı Bayraklar:

  • Oda havasında SpO₂ < %92, hemodinamik instabilite, hemoptizi, plevral efüzyon veya multilober infiltrasyon varlığında ayaktan tedavi denenmez.

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Göğüs Hastalıkları Sevki:

  • CURB-65 skoru ≥ 2 olan, oral alımı bozulmuş, hipoksemik ve yaşlı hastalar ilk doz parenteral antibiyotik (Seftriakson 1-2 g IV) ve oksijen desteğiyle 112 KKM üzerinden Göğüs Hastalıkları / Dahiliye yataklı servisine sevk edilir.

YANIK YÖNETİMİ & PANSUMAN PROTOKOLÜ

Termal Yanıklar, Parklan Formülü & Topikal Bakım

EMİN'SEN: (AKUT MÜDAHALE & TOPİKAL BAKIM)

1. İlk Dakikalar & Soğutma:
  1. Yara Soğutma: Çeşme suyu (15-20°C) ile 10-20 dakika soğutun. ASLA buz uygulama! (Vazokonstrüksiyon yaparak iskemik doku nekrozunu derinleştirir).
  2. Bül Yönetimi: Küçük ve gergin olmayan büllere dokunma (biyolojik bariyerdir). Patlamış, gergin veya enfekte bülleri steril aspire/debride et.
  3. Tetanoz Profilaksisi: Kirli/açık yanık yarası kabul edilir; aşı takvimine göre tetanoz aşısı / TIG yap.
2. Pansuman & Topikal Seçenekler:
  1. 1. Derece / Güneş Yanığı (Eritem, Sağlam Cilt):
    Nemlendirici & epitelizan pomadlar (Hametan pomad 2x1 veya Madecassol / Fito krem) + Bol hidrasyon + Sistemik Parasetamol / İbuprofen.
  2. 2. Derece Yüzeyel Yanık (Kapalı Pansuman):
    • Yarayı SF ile nazikçe temizle.
    • Parafinli steril tül gazlı bez (Bactigras / Jelonet) veya antibakteriyel pomad (Nitrofurazon / Furacin krem) sür.
    • Steril kuru gazlı bezle kapat; 48 saatte bir pansuman yenilenir.
  3. Gümüş Sülfadiazin (Silverdin krem): Derin 2. derece yanıklarda tercih edilebilir.
    ⚠️ Kısıtlamalar: 2 aydan küçük bebekte KONTRENDİKE. Yüze sürülmez (kalıcı gri pigmentasyon yapar).
3. Ağır Yanıkta Sıvı Resüsitasyonu (Parkland Formülü - 2. ve 3. Derece > %15-20):
  • Sıvı İhtiyacı: 4 ml x Vücut Ağırlığı (kg) x % Yanık Yüzdesi (TBSA) (Ringer Laktat ile).
  • Hesaplanan sıvının ilk yarısı ilk 8 saatte, kalan yarısı sonraki 16 saatte verilir. İdrar çıkış hedefi erişkinde 0.5 ml/kg/saat, çocukta 1 ml/kg/saattir.
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (HAYATİ YANIK TUZAKLARI):
  • Profilaktik Oral Antibiyotik VERME: Rutin Amoklavin vb. verilmesi süperenfeksiyon ve dirençli bakteri gelişimini tetikler. Enfeksiyon kanıtı (selülit, püy, ateş) yoksa sistemik antibiyotik başlanmaz.
  • Yaraya Rifampin Ampul Kırma: Rifampisin direncini patlatır ve yatağı kırmızıya boyayarak yara takibini imkansız kılar.
  • Geniş Alana Anestol Boca Etme: Açık yara yüzeyinden lidokain emilimi aritmilere ve nöbete (lokal anestezik toksisitesi) yol açabilir.

EMİN DEĞİLSEN: YANIK MERKEZİ SEVK KRİTERLERİ

1. Dokuzlar Kuralı ile Alan Hesabı (Erişkin):

  • Baş-Boyun: %9 | Her bir kol: %9 | Gövde Ön: %18 | Gövde Arka: %18 | Her bir bacak: %18 | Genital: %1
  • Pratik Kural: Hastanın kendi avuç içi (parmaklar dahil) yaklaşık %1 alandır.

2. Yanık Merkezine / Ünitesine Sevk Kriterleri (112 KKM):

  • Kritik Bölgeler: Yüz, eller, ayaklar, genital bölge, perine ve majör eklem yüzeylerini içeren 2. veya 3. derece yanıklar.
  • Yüzde Kriteri: Çocuklarda > %10, erişkinde > %15-20 ikinci derece veya her yaştaki tam kat (3. derece) yanıklar.
  • İnhalasyon Yanığı: Kapalı alanda kalma, burun kıllarında yanma, isli balgam, ses kısıklığı (Acil profilaktik entübasyon gerektirebilir!).
  • Elektrik ve Kimyasal Yanıklar: EKG takibi ve cerrahi debritman için doğrudan sevk edilmelidir.
  • Sirkumferansiyel Yanıklar: Kol, bacak veya göğsü çepeçevre saran yanıklar kompartman sendromu ve solunum kısıtlılığı açısından eskarotomi gerektirir.

DİYABETİK KETOASİDOZ (DKA) PROTOKOLÜ

Sıvı Resüsitasyonu, İnsülin Titrasyonu & Potasyum Güvenliği

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & BASAMAKLI PROTOKOL)

1. İlçe / Acil İlk Saat (Yalnızca Sıvı! İnsülin Başlama):
  1. İlk 1 Saatlik Hidrasyon:
    • Erişkin: 1000 cc SF (İzotonik) 1 saatte gidecek şekilde IV infüzyon.
    • Pediatrik: 10 ml/kg SF 1 saatte yavaş infüzyon (Beyin ödemi riski nedeniyle hızlı bolus yapma!).
    ⚠️ İlçe acilinde potasyum sonucu ve YBÜ yatağı yoksa 1000 cc SF takılarak insülinsiz sevk edilir.
  2. İdrar Çıkışı & Sonda: Saatlik idrar takibi için foley sonda tak (hedef > 0.5 ml/kg/saat).
2. Potasyum (K⁺) Kontrolü (Hayati Kırmızı Çizgi!):
  1. K⁺ < 3.3 mEq/L ise: İNSÜLİN KESİNLİKLE VERİLMEZ! 20-30 mEq/saat KCl IV infüzyonla K⁺ > 3.3 olana kadar düzelt, sonra insülin başla (Kardiyak arrest riski!).
  2. K⁺ 3.3 - 5.2 mEq/L ise: İdrar çıkışı varsa her 1000 cc mayiye 20 - 30 mEq KCl (1-1.5 ampul) ekle. İnsülini güvenle başla.
  3. K⁺ > 5.2 mEq/L ise: Mayiye potasyum ekleme; 2 saatte bir K⁺ kontrolü yap.
3. İnsülin Protokolü & Titrasyon (2. Saatten İtibaren):
  1. Kristalize İnsülin (Humulin R / Actrapid): 0.1 Ünite/kg/saat IV infüzyon (Ayrı damar yolundan).
    Pratik Hazırlık: 50 Ü regüler insülin 50 cc SF içine çekilir (1 cc = 1 Ünite). 70 kg hasta için saatte 7 cc (7 Ü/saat) gönderilir.
  2. Hedef Düşüş Hızı: Saatte 50 - 75 mg/dL düşüş.
    • Saatte < 50 mg/dL düşüyorsa: İnsülin hızını 1.5 - 2 katına çıkar.
    • Saatte > 75-100 mg/dL düşüyorsa: Hızı yarıya indir (Hızlı düşüş beyin ödemi yapar!).
  3. Kan Şekeri < 200 - 250 mg/dL Olunca (Kritik Basamak):
    İnsülini kesme! Dozu 0.05 Ü/kg/saate indir. Mayiyi %5 Dekstroz + 1/3 SF (saatte 100-150 cc) olarak değiştir. (Amaç: Hipoglisemiye sokmadan keton asidozunu kapatana kadar insülini sürdürmektir).
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (HAYATİ TUZAKLAR):
  • Bikarbonat Verme: pH > 6.9-7.0 ise bikarbonat KONTRENDİKEDİR! Paradoksal beyin asidozu ve laktat artışı yapar. Yalnızca pH < 6.9 ise düşünülür.
  • K⁺ Bilmeden İnsülin Başlama: Hipokalemik hastada insülin fatal ventriküler aritmi ve asistoliye neden olur.

EMİN DEĞİLSEN: DKA TANI KRİTERLERİ & SEVK

1. DKA Tanı Triadı:

  • Hiperglisemi: Kan şekeri > 250 mg/dL (Öglisemik DKA'da SGLT-2 inhibitörü kullananlarda şeker normal olabilir!).
  • Ketoz: Kanda veya idrarda keton pozitifliği.
  • Metabolik Asidoz: Venöz/arteriyel pH < 7.30, Bikarbonat (HCO₃) < 18 mEq/L, Anyon açığı > 10-12.

2. Ölümcül Komplikasyon: Akut Beyin Ödemi:

  • Özellikle çocuklarda aşırı hızlı sıvı veya insülin verilmesiyle oluşur.
  • Bulgular: Baş ağrısı, letarji, kusma, bradikardi, hipertansiyon (Cushing triadı).
  • Tedavi: Sıvıyı hemen yavaşlat; %3 Hipertonik NaCl (5 ml/kg 30 dk) veya Mannitol 0.5-1 g/kg IV uygula, acil Beyin BT ve YBÜ sevki sağla.

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Yoğun Bakım Sevki:

  • Ağır asidozu (pH < 7.10), elektrolit imbalansı, şuur bulanıklığı veya altta yatan ağır enfeksiyon/sepsis kuşkusu olan hastalar 112 KKM üzerinden 3. Basamak Dahiliye / Pediatrik Yoğun Bakım Ünitesi olan merkeze acil sevk edilir.

HİPOGLİSEMİ YÖNETİMİ PROTOKOLÜ

Hızlı Dekstroz Puşe, 15 Kuralı & Sülfonilüre Tuzağı

EMİN'SEN: (AKUT MÜDAHALE & DEKSTROZ)

1. Bilinç Kapalı / Oral Alamayan Hasta:
  1. Erişkin Hızlı Bolus:
    50 cc %20 Dekstroz IV puşe (veya 150-200 cc %10 Dekstroz hızlı infüzyon).
  2. Pediatrik Bolus:
    2 - 5 ml/kg %10 Dekstroz IV yavaş puşe (Çocukta %20-%50 konsantre dekstroz verme; skleroz yapar!).
  3. Damar Yolu Yoksa: Glukagon 1 mg IM/SC (Çocuk < 25 kg ise 0.5 mg IM).
  4. İdame: Bolus sonrası %5 veya %10 Dekstroz 100 cc/saat infüzyon başla.
2. Bilinç Açık / Koopere Hasta (15 Kuralı):
  1. 15 g Hızlı Karbonhidrat: 4-5 adet kesme şeker, 150 ml meyve suyu veya 1 tüp glukoz jel ağızdan verilir. Çikolata verme (yağ emilimi geciktirir!).
  2. 15 Dakika Kuralı: 15 dk sonra KŞ ölç. < 70 mg/dL ise 15 g şekeri tekrarla. Şeker > 70 olunca kompleks karbonhidrat (ekmek, bisküvi) yedir.

EMİN DEĞİLSEN: SÜLFONİLÜRE TUZAĞI & TABURCULUK

1. EN BÜYÜK TUZAK: Sülfonilüre Hipoglisemisi:

  • Gliklazid (Diamicron), Glimepirid (Amaryl) veya Glibenklamid kullanan hastalar dekstroz puşe ile hızla uyanır; ancak 1-2 saat sonra tekrar derin komaya girer!
  • Oral antidiyabetik (Sülfonilüre) kaynaklı hipoglisemiler düzeldi sanılıp ASLA taburcu edilmez; en az 12 - 24 saat acil gözlemde tutulmalıdır. Dirençli olguda antidot Oktreotid 50 mcg SC düşünülür.

2. KÖTÜLEŞİRSE (Refrakter Hipoglisemi):

  • Maksimum dekstroz infüzyonuna rağmen şekeri yükselmeyen olgularda altta yatan Sepsis, Adrenal Yetmezlik veya Karaciğer Yetmezliği araştırılmalı; YBÜ yatışı için sevk edilmelidir.

SEMPTOMATİK BRADİKARDİ & AV BLOK PROTOKOLÜ

Nabız < 50/dk, Hızlı Atropin & Transkutanöz Pacing

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & AKUT MÜDAHALE)

1. Anstabilite Bulguları Varsa (Hipotansiyon, Göğüs Ağrısı, Senkop, Şok):
  1. Oksijen & Damar Yolu: Yüksek akım O₂ bağla, defibrilatör pedlerini takıp transkutanöz pacing için hazırla.
  2. Atropin (Erişkin): 1 mg HIZLI IV puşe (3-5 dakikada bir tekrarlanabilir; maksimum toplam doz 3 mg).
    ⚠️ Yavaş verme! Yavaş veya < 0.5 mg verilirse paradoksal bradikardi ve arrest yapar.
  3. Atropin (Pediatrik): 0.02 mg/kg IV hızlı (Minimum tek doz: 0.1 mg; maksimum tek doz: 0.5 mg).
2. Atropine Yanıtsız / Dirençli Tablo (2. Basamak):
  1. Transkutanöz Pacing (TCP): Defibrilatör üzerinden hemen pacing başlat (Talep modu, 60-70/dk, elektriksel ve mekanik yakalama sağlanana kadar akım artırılır).
  2. VEYA Adrenalin İnfüzyonu: 2 - 10 mcg/dk IV infüzyon.
  3. VEYA Dopamin İnfüzyonu: 5 - 20 mcg/kg/dk IV infüzyon.
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER:
  • Mobitz Tip 2 ve Tam Blokta Atropine Güvenme: İleti his demeti altındadır; atropin yanıtsız kalır. Vakit kaybetmeden doğrudan Pacing hazırla.
  • Asistolide Atropin VERİLMEZ: Kılavuzlardan kaldırılmıştır. Asistolide sadece CPR ve Adrenalin uygulanır.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK YÖNETİM & SEVK

1. Geri Döndürülebilir Nedenler: Hiperkalemi (Geniş QRS/sivri T varlığında Kalsiyum Glukonat ver!), Beta-bloker veya KKB intoksikasyonu, Akut İnferior MI.

2. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Anjiyo/Kardiyoloji: Pacing veya inotrop desteği eşliğinde kalıcı kalp pili için 112 KKM ile sevk edilir.

ORGANOFOSFAT & İNSEKTİSİT ZEHİRLENMESİ

Kolinerjik Kriz, Aşırı Sekresyon & Agresif Atropinizasyon

EMİN'SEN: (DEKONTAMİNASYON & ATROPİNİZASYON)

1. Personel Güvenliği & Dekontaminasyon (Hayati İlk Adım):
  1. Kendini Koru: Çift eldiven ve maske tak. Hastanın elbiselerini hemen çıkarıp poşetle; cildi bol su ve sabunla yıka (Deri emilimi devam eder!).
2. Agresif Atropin (Doz Tavanı YOKTUR!):
  1. Erişkin Başlangıç Dozu: 2 - 5 mg IV puşe (Damar yolu yoksa 2 mg IM yapılabilir).
  2. Pediatrik Başlangıç Dozu: 0.05 mg/kg IV.
  3. Doz Katlama Kuralı (Her 3-5 Dakikada Bir): Sekresyonlar kurumadığı sürece her seferinde dozu ikiye katla (Örn: 2 mg → 4 mg → 8 mg → 16 mg...). Yüzlerce miligram atropin gerekebilir.
  4. Hedef: Taşikardi veya midriyazis DEĞİL; akciğer seslerinin kuruması (ral/ronküs kaybolması) ve bronkore/tükürüğün kesilmesidir!
  5. Oksim Antidotu: Pralidoksim (PAM) ilk 24-48 saatte varsa infüzyon olarak başlanır.
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER:
  • Hipoksik Hastada Ventriküler Fibrilasyon Riski: Ağır hipoksisi olan hastaya atropin yapılırsa ani VF tetiklenebilir; atropinle eş zamanlı yüksek akım O₂ bağla.
  • Kardiyak Doz Sınırı (3 mg) Burada GEÇERSİZDİR: Organofosfatta 3 mg kuralı uygulanmaz; sekresyon durana kadar devam edilir.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK BULGULAR & SEVK

1. Kolinerjik Kriz Bulguları (DUMBELS): Defekasyon, Ürinasyon, Miyozis (Toplu iğne başı pupil), Bradikardi/Bronkospazm/Bronkore, Emesis (Kusma), Lakrimasyon, Salivasyon.

2. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Toksikoloji / YBÜ: Solunum yetmezliği ve nöbet riski nedeniyle entübasyon ve atropin infüzyonu eşliğinde Yoğun Bakıma sevk edilir.

ELEKTROLİT ACİLLERİ (Potasyum & Sodyum)

Membran Stabilizasyonu, Güvenli İnfüzyon Hızları & Beyin Koruması

EMİN'SEN: (AKUT MÜDAHALE & FARMAKOLOJİ)

1. HİPERKALEMİ (K⁺ > 6.0 mEq/L veya EKG Bozukluğu):
  1. 1. Basamak: Miyokardı Koru (Membran Stabilizasyonu - ANINDA):
    Kalsiyum Glukonat %10: 1-2 ampul (10-20 ml) yavaş IV puşe (2-5 dakikada).
    (K⁺ değerini düşürmez, kalbi arrestten korur! EKG düzelmezse 5-10 dk sonra 1 kez tekrarlanabilir).
  2. 2. Basamak: K⁺ Hücre İçine Sok (Shift Tedavisi):
    • İnsülin + Dekstroz: 10 Ü Regüler İnsülin + 250 cc %20 Dekstroz (veya 500 cc %10 Dx) 30 dakikada IV infüzyon.
    • Yüksek Doz Salbutamol (Ventolin nebül): 10 - 20 mg (2-4 nebül arka arkaya) nebülizatör ile verilir (1 nebül yetersiz kalır).
  3. 3. Basamak: K⁺ Vücuttan Uzaklaştır:
    • Furosemid (Lasix): 40-80 mg IV (İdrar çıkışı varsa).
    • Dirençli / Oligürik / Ağır Hiperkalemi: ACİL HEMODİYALİZ!
2. HİPOKALEMİ (K⁺ < 3.5 mEq/L):
  1. KCL ASLA IV PUŞE YAPILMAZ (Ölümcül Asistoli!):
    • Periferik Damar Yolu: 500 cc SF içine en fazla 1-2 ampul KCl (%7.5'lik 1 ampul = 10 mEq) eklenir. İnfüzyon hızı maksimum 10 - 20 mEq/saat olmalıdır.
    • Dirençli Hipokalemide Magnezyum Desteği: Magnezyum düşükse potasyum düzelmez! 1-2 ampul Magnezyum Sülfat (%15 MgSO₄) 100 cc SF içinde 30 dakikada infüzyon yapılmalıdır.
3. HİPONATREMİ (Sodyum < 135 mEq/L):
  1. Nöbet / Koma / Ağır Semptom Varsa (Acil Bolus):
    %3 Hipertonik Salin (NaCl): 100 - 150 ml IV 10-15 dakikada infüzyon. Semptom durmazsa 15 dk sonra 1 kez daha tekrarlanabilir. (300 ml tek seferde VERİLMEZ!).
  2. 24 Saatlik Güvenlik Limiti: Sodyum 24 saatte en fazla 8 - 10 mEq/L yükseltilebilir. Hızlı yükseltilirse Santral Pontin Miyelinolizis (ODS) gelişir!
4. HİPERNATREMİ (Sodyum > 145 mEq/L):
  • Sıvı açığı %5 Dekstroz veya %0.45 Salin (1/2 SF) ile 48 saate yayılarak yavaşça kapatılır.
  • Düşüş hızı 24 saatte maksimum 10-12 mEq/L olmalıdır (Hızlı düşüş fatal Akut Beyin Ödemi yapar!).

EMİN DEĞİLSEN: EKG DEĞİŞİKLİKLERİ & SEVK

1. Hiperkalemi EKG Basamakları (Geri Sayım):

  • Erken: Sivri, dar tabanlı T dalgaları (çadır T).
  • Orta: PR uzaması, P dalgasının silinmesi/kaybolması.
  • Geç (Kritik): QRS genişlemesi, ST-T birleşmesi (Sinüs dalgası paterni → VT/VF/Asistoliye ramak kala!).

2. Ölümcül Hatalar:

  • Kalsiyum Glukonatı Dekstroz Torbasına Atıp Bekletmek: EKG bozukluğunda acil miyokard koruması gecikirse hasta kaybedilir. 1-2 ampul doğrudan yavaş puşe verilmelidir.
  • Kronik Hiponatremiyi Hızla Düzeltmek: Osmotik demiyelinizasyon sendromu ile kalıcı kuadriparezi ve koma tablosuna yol açar.

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Nefroloji / YBÜ:

  • Medikal tedaviye dirençli K⁺ > 6.5 mEq/L, sinüs dalgası EKG'si, oligüri/anüri veya nöbetle seyreden sodyum krizleri 112 KKM üzerinden acil Diyaliz / Yoğun Bakım merkezine sevk edilir.

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI (Sistit & Piyelonefrit)

Basit Sistit, Akut Piyelonefrit & Pediatrik Doz Rehberi

EMİN'SEN: (AKILCI REÇETE & FARMAKOLOJİ)

1. Erişkin Akut Basit Sistit (Yalnızca Tek Bir Ajan Seçilir!):
  1. İlk Tercih: Fosfomisin (Monurol 3g şase):
    Tek doz 1 şase. Gece yatmadan önce, mesane boşaltıldıktan sonra 1 bardak suda eritilip içilir (Mesanede gece boyu kalması sağlanır).
  2. VEYA Nitrofurantoin (Piyeloseptyl 100 mg kapsül):
    2x1 tok (5 gün). (⚠️ GFR < 30 ml/dk olan yaşlı/böbrek hastasına ve piyelonefrite verilmez!).
  3. Semptomatik Destek: Dizüri/yanma şiddetliyse fenazopiridin türevi veya parasetamol + Bol hidrasyon (2.5 - 3 L su/gün).
2. Akut Komplike İYE & Piyelonefrit (Ateş, Yan Ağrısı, KVA Hassasiyeti):
  1. Ayaktan Tedavi (Genel Durumu İyi Olguda):
    • Siprofloksasin (Cipro 500 mg tb): 2x1 tok (7 gün).
    • VEYA Sefuroksim aksetil (Aksef / Zinnat 500 mg tb): 2x1 (10-14 gün).
  2. Yatarak / Acil Parenteral Başlangıç:
    Seftriakson (Rocephin / Unacefin 1 g flakon): 1x1-2 g IV/IM yavaş infüzyon.
3. Pediatrik İYE Tedavisi:
  1. Sefuroksim aksetil (Zinnat 125 mg / 250 mg süspansiyon):
    • Doz: 20 - 30 mg/kg/gün (2 eşit doza bölünerek 7-10 gün).
    • Pratik: 2 yaş altı 125 mg formdan kiloya göre 2x1; 2-12 yaş 250 mg formdan kiloya göre 2x1 ölçek.
    • Alternatif: Amoksisilin-Klavulanat (Klavunat / Augmentin BID) 40-50 mg/kg/gün (2 dozda).
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (POLİFARMASİ & TUZAKLAR):
  • Sistitte Antibiyotik Kokteyli Yapma: Monurol + Cipro + Piyeloseptyl aynı anda reçete edilmez; bu polifarmasidir. Sadece biri seçilir.
  • Piyelonefritte Piyeloseptyl / Monurol İŞE YARAMAZ: Bu ilaçlar böbrek dokusuna geçmez; üst üriner sistem enfeksiyonunda Cipro veya Seftriakson/Aksef seçilmelidir.

EMİN DEĞİLSEN: ÜROSEPSİS & SEVK KRİTERLERİ

1. Semptomsuz Bakteriüri Tuzağı:

  • İdrar tahlilinde lökosit ve bakteri var ama hastanın hiçbir şikayeti (yanma, sık çıkma, ateş) yoksa: Gebelere ve ürolojik girişim yapılacaklara tedavi verilir; yaşlı ve diyabetik asemptomatik hastaya antibiyotik VERİLMEZ!

2. Pediatrik Kırmızı Bayraklar:

  • < 2-3 Ay İnfant: Ateş ve İYE saptanan küçük bebekler ürosepsis ve VUR riski nedeniyle ayaktan tedavi edilmez; hastaneye yatırılmalıdır.
  • Tekrarlayan pediatrik İYE'ler altta yatan Vezikoüreteral Reflü (VUR) ve böbrek skarlaşması açısından Çocuk Nefroloji / Ürolojiye yönlendirilmelidir.

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Üroloji / Dahiliye Sevki:

  • Oral alamayan, inatçı kusan, hipotansif (Sepsis/Ürosepsis kuşkusu), anürik veya taş/tıkanıklık zemininde gelişen piyelonefrit olguları ilk doz Seftriakson 1-2 g IV yapılarak acilen Üroloji / Yoğun Bakım olan merkeze sevk edilir.

KONSTİPASYON, GAZ & DİSPEPSİ PROTOKOLÜ

Yaşa Göre Lavman, Osmotik Laksatifler & İBS Yönetimi

EMİN'SEN: (AKUT LAVMAN, LAKSATİF & REÇETE)

1. Acil Deşarj (Lavman Seçenekleri - Yaşa Göre):
  1. 0 - 2 Yaş (Fosfatlı Enema YASAK!):
    • Gliserin Kansuk fitil VEYA Libalaks bebek mikrolavman (1 tüp rektal).
    ⚠️ B.T. Enema (Sodyum Fosfat) < 2 yaşta KONTRENDİKEDİR! Masif hipokalsemi ve kardiyak arrest yapar.
  2. 2 - 12 Yaş: B.T. Enema çocuk boyu (67.5 ml) veya Libalaks tüp rektal.
  3. Erişkin: B.T. Enema (135 ml) / E.S. Enema 1 şişe rektal (Sol yan yatarak uygulanır, 5-10 dk tutulması önerilir).
2. Pediatrik İdame & Gaz Tedavisi (Reçete):
  1. 0 - 2 Yaş:
    • Laktüloz (Osmolak süsp): 3x2.5 ml oral.
    • Simetikon (Metsil damla): 4x8 damla (Gaza bağlı huzursuzlukta).
    • Trimebutin (Tribudat süsp): 0-6 ay: 2x½ ölçek; 6 ay-1 yaş: 2x1 ölçek.
  2. 2 - 12 Yaş:
    • Osmolak süsp: 2-6 yaş için 3x5 ml; 6-12 yaş için 3x10 ml.
    • Metsil damla: 4x15 damla.
    • Tribudat süsp: 1-5 yaş: 3x1 ölçek; > 5 yaş: 3x2 ölçek.
  3. > 12 Yaş: Osmolak 3x15 ml + Tribudat tb 3x1 (veya süsp 3x2 ölçek) + Metsil 40 mg çiğneme tb 3x1.
3. Erişkin Konstipasyon, Gaz & İBS Reçetesi:
  1. Osmotik Laksatif: Laktüloz (Osmolak / Duphalac 670 mg/ml süsp) 3x15-20 ml (Bol ılık su ile alınır).
  2. Spazmolitik & Gaz Giderici (Biri Seçilir):
    • Alverin + Simetikon (Meteospasmyl kapsül): 3x1 (Yemeklerden önce).
    • VEYA Otilonyum bromür (Spasmomen 40 mg tb): 3x1.
    • İBS (Motilite Regülatörü): Trimebutin (Debridat Fort 200 mg tb): 2-3x1 tok.
  3. Kısa Süreli Stimülan (Dirençli Dışkı Tıkacında): Senozit A+B (Bekunis draje) gece yatmadan 1 tablet (Maksimum 3-5 gün; kronik kullanılmaz!).
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER:
  • Mekanik İleus & Apandisitte Lavman/Laksatif VERİLMEZ: Bağırsak perforasyonu ve peritonite yol açar! Karın muayenesinde defans, rebound veya metalik barsak sesi varsa cerrahi konsültasyonu iste.
  • Bebekte Fosfatlı Lavman YASAK: 2 yaş altına Fleet/B.T. Enema verilmesi fatal hipokalsemik tetani tetikler.

EMİN DEĞİLSEN: ALARM SEMPTOMLARI & SEVK

1. Kolorektal / Karın Alarm Bulguları (Malignite & Cerrahi Ekarte Edilmeli):

  • Açıklanamayan kilo kaybı, 50 yaş üstü yeni başlayan kabızlık, rektal kanama, dışkı kalibresinde incelme (kalem gibi dışkılama) veya demir eksikliği anemisi olan hastalar İBS denilip geçiştirilmemeli; Kolonoskopi için Gastroenterolojiye sevk edilmelidir.

2. Fekaloma (Dışkı Tıkacı) Yönetimi:

  • Özellikle yatalak veya nörolojik hastalarda taşlaşmış rektal dışkı tıkacı varsa yukarıdan verilen laksatifler bulantı ve kusma yapar. Önce rektal tuşe ile fekaloma mekanik olarak parçalanmalı/boşaltılmalı, ardından lavman uygulanmalıdır.

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Genel Cerrahi / Çocuk Cerrahisi:

  • Gaz-gaita çıkaramama, safralı kusma, asimetrik batın distansiyonu ve direkt karın grafisinde hava-sıvı seviyeleri olan hastalar açık damar yolu ve nazogastrik dekompresyon eşliğinde acilen Cerrahiye sevk edilir.

AKUT AJİTASYON, PSİKOZ & ALKOL YÖNETİMİ

Saldırgan Hasta, Akut Sarhoşluk vs. Alkol Yoksunluğu / DT

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & HIZLI SEDASYON)

1. Şiddetli Ajitasyon / Saldırgan Hasta (Genel Sedasyon):
  1. Altın Standart Kombinasyon (Ayrı Enjektörlerde IM):
    • Haloperidol (Norodol 5 mg ampul): 5 mg IM derin gluteal.
    • + Midazolam (Dormicum 5 mg ampul): 5 mg IM (Diazem yerine Midazolam seç; IM emilimi hızlı ve güvenilirdir!).
    (15-20 dakikada sakinleşme sağlar; gerekirse 30 dk sonra tekrarlanabilir).
  2. Damar Yolu Varsa Titrasyon: Midazolam 2-2.5 mg yavaş IV puşe VEYA Diazepam 5-10 mg yavaş IV puşe (2-3 dakikada saf).
2. AKUT ALKOL İNTOKSİKASYONU (Sarhoş Hasta Ajitasyonu):
  1. DİAZEM / BENZODİAZEPİN KESİNLİKLE VERİLMEZ!
    Alkol ile benzodiazepin sinerjistik çalışarak ani solunum arresti ve koma yapar.
  2. Güvenli Sedasyon (Gerekliyse): Yalnızca Haloperidol (Norodol) 5 mg IM tek başına tercih edilir.
  3. Destek: Aspirasyon riskine karşı sol yan pozisyon, 1000 cc SF hidrasyon, KŞ takibi.
3. ALKOL YOKSUNLUĞU & DELİRİUM TREMENS (Alkolü Kesmiş Hasta):
  1. Benzodiazepin Hayat Kurtarır (İlk Tercih!):
    Titreme, terleme, halüsinasyon veya nöbet varsa: Diazepam (Diazem 10 mg): 10 - 20 mg yavaş IV puşe (Hasta sakinleşene ve hafif sedatize olana kadar her 10-15 dakikada bir tekrarlanabilir).
  2. Tiamin Kuralı (Wernicke Ensefalopatisini Önleme):
    Tiamin (B1 Vitamini / Bemiks): 100 mg IV/IM.
    ⚠️ Kural: Dekstrozlu (şekerli) mayi takılacaksa ÖNCE mutlaka Tiamin yapılmalıdır; yoksa akut Wernicke koması tetiklenir!
4. Ekstrapiramidal Yan Etki (Akut Distoni) Tedavisi:
  • Norodol sonrası boyun kasılması, gözlerin kayması olursa: Biperiden (Akineton 5 mg ampul) 2.5 - 5 mg IM/IV yapın.

EMİN DEĞİLSEN: ALKOLDE İKİ AYRI DÜNYA & TUZAKLAR

1. EN BÜYÜK TUZAK (İntoksikasyon vs. Yoksunluk):

  • Akut Alkol Zehirlenmesi (Kanda Alkol Var): Zaten baskılanmış SSS. Benzodiazepin ÖLDÜRÜR!
  • Alkol Yoksunluğu / DT (Alkol Kesilmiş, Kanda Alkol Yok): Aşırı uyarılmış SSS (Glutamat fırtınası). Benzodiazepin YAŞATIR!

2. Ölümcül Hatalar:

  • Norodol'ü Hızlı IV Puşe Yapmak: Doza bağımlı QT uzaması ve ölümcül Torsades de Pointes riski taşır; standart yol daima derin IM olmalıdır.
  • Diazemi Mayiye Katmak: SF/Dekstroz torbasında presipite olur (kristalleşir); mikroemboli yapar ve sedasyon sağlamaz.
  • Tiaminsiz Şeker Vermek: Kronik alkolikte glukoz metabolizması son tiamin depolarını tüketir ve hastayı kalıcı demans/Wernicke komasına sokar.

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Yoğun Bakım:

  • Oto/allo-psişik oryantasyon kaybı olan, dirençli konvülsiyon geçiren veya Delirium Tremens tablosundaki hastalar yüksek doz diazepam ve hava yolu güvencesiyle 112 KKM üzerinden 3. Basamak Reanimasyon / YBÜ'ye sevk edilir.

AKUT BAKTERİYEL MENENJİT PROTOKOLÜ

Hızlı Antibiyoterapi, Deksametazon & Temaslı Profilaksisi

EMİN'SEN: (ZAMANLA YARIŞ & FARMAKOLOJİ)

1. İlk 30 Dakika (Steroid & Yüksek Doz Antibiyotik):
  1. İzolasyon & Maske: Meningokok kuşkusu (peteşi/purpura döküntü) varsa cerrahi/N95 maske tak, hastayı izole et!
  2. Deksametazon (Dekort ampul) [ANTİBİYOTİKTEN HEMEN ÖNCE VEYA EŞ ZAMANLI]:
    • Erişkin: 10 mg IV puşe.
    • Pediatrik: 0.15 mg/kg IV.
    (Bakteri lizisine bağlı sitokin fırtınasını ve kalıcı işitme kaybını/beyin ödemini önler).
  3. Seftriakson (Rocephin / Iesef flakon) [MENENJİT DOZU]:
    • Erişkin: 2 g IV infüzyon (100 cc SF içinde 15-20 dk; 12 saatte bir 2 g).
    • Pediatrik: 100 mg/kg/gün IV (Maksimum 4 g; menenjitte 50 mg/kg yetersiz kalır!).
    • > 50 yaş veya İmmünsüpresif: Listeria koruması için Ampisilin 2 g IV ekle.
2. Sıvı & Nöbet Kontrolü:
  1. Hidrasyon: Erişkine 500-1000 cc SF; çocukta 10-20 ml/kg SF (Aşırı sıvı yükleme; beyin ödemi yapabilir!).
  2. Konvülsiyon / Nöbet Gelişirse: Erişkinde Diazepam 10 mg yavaş IV puşe; çocukta Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV/IM veya Rektal Diazem 5-10 mg.
3. Sağlık Personeli & Yakın Temaslı Profilaksisi (Tek Doz):
  1. İlk Tercih (Erişkin Sağlıkçı): Siprofloksasin (Cipro 500 mg tb): Tek doz oral 1 tablet (500 mg).
  2. Gebelikte Tercih: Seftriakson 250 mg IM tek doz.
  3. Çocuk Temaslı: Rifampisin (Rifadin süspansiyon) 10 mg/kg (12 saatte bir 2 gün) veya Seftriakson 125 mg IM tek doz.
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (HAYATİ TUZAKLAR):
  • LP veya BT İçin Antibiyotiği Geciktirme: Lomber ponksiyon veya tomografi için geçen her saat mortaliteyi katlar. Şüphe anında hemen Seftriakson + Dekort başla, tetkikleri sonra yap!
  • Menenjitte Standart Doz Yetmez: 1 g Seftriakson kan-beyin bariyerini aşamaz; erişkinde tek seferde 2 g, çocukta tam 100 mg/kg verilmelidir.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK TRİAD & SEVK

1. Klasik Klinik Belirtiler & Döküntü:

  • Klasik Triad: Yüksek ateş, ense sertliği ve bilinç değişikliği (Hastaların %40-50'sinde triadin tamamı bulunur). Baş ağrısı, fotofobi ve fışkırır tarzda kusma eşlik eder.
  • Peteşi / Ekimoz / Purpura: Gövdede veya bacaklarda basmakla solmayan döküntü varsa aksi kanıtlanana kadar Meningokoksemi kabul edilir; hızla septik şok ve DIC (Waterhouse-Friderichsen) tablosuna ilerleyebilir.

2. LP Öncesi Beyin BT Gerektiren Kırmızı Bayraklar:

  • Fokal nörolojik defisit, yeni başlayan konvülsiyon, papilödem veya derin şuur kapalılığı (GKS < 10) varsa beyin fıtıklaşması (herniasyon) riski nedeniyle önce acil Beyin BT çekilmeli; ancak antibiyotik BT beklenmeden hemen damardan gönderilmelidir!

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Enfeksiyon / YBÜ:

  • Menenjit şüphesi olan tüm olgular ilk doz parenteral antibiyotik ve steroid uygulandıktan sonra maske ve damar yolu güvencesiyle 112 KKM üzerinden Enfeksiyon Hastalıkları / Yoğun Bakım olan 3. Basamak merkeze Kırmızı Kod ile sevk edilir.

AKUT AÇI KAPANMASI GLOKOMU

Kırmızı Sert Göz, Midriyazis, GİB Düşürme & Sevk

EMİN'SEN: (AKUT BASINÇ DÜŞÜRME & FARMAKOLOJİ)

1. Sistemik Tedavi (Aköz Hümör Yapımını Azalt):
  1. Asetazolamid (Diazomid 250 mg tb): Oral 500 mg (2 tablet) çiğnetilir/içirilir (Mümkünse IV formu). (Sülfonamid alerjisinde verme!).
  2. Dirençli / Kusma Nedeniyle Oral Alamayan Hasta:
    %20 Mannitol: 1 - 1.5 g/kg IV (Yaklaşık 250-300 cc %20 Mannitol 30 dakikada hızlı infüzyon).
2. Topikal Göz Damlaları (5 Dakika Arayla Uygula):
  1. Timolol %0.5 (Timabak / Cusimolol): 1 damla damlat (Astım/KOAH veya AV blok varsa dikkat!).
  2. Brimonidin %0.2 (Alphagan P): 1 damla damlat.
  3. Pilokarpin %2 (Pilosed):
    Basınç sistemik ilaçlarla düşmeye başladıktan sonra 15 dakika arayla 1-2 damla (Göz tansiyonu > 50 mmHg iken iris sfinkteri iskemiktir; en başta damlatılan pilokarpin etki etmez).
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER:
  • Gözü Kapatma / Bandajlama YASAK: Bandaj veya karanlık midriyazisi artırır, açıyı tamamen kilitler. Göz açık bırakılmalıdır.
  • Midriyatik Damla Damlatma: Muayene için kesinlikle midriyatik (Tropamid vb.) damlatılmaz; kalıcı körlük yapar!

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK TANI & SEVK

1. Klasik Klinik Bulgular: Şiddetli tek taraflı göz/baş ağrısı, bulantı-kusma, ışık etrafında haleler görme, taş gibi sert palpasyon veren göz küresi, fiks yarı-dilatere pupil ve korneal bulanıklık (ödem).

2. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Acil Göz Konsültasyonu: Basınç düşürülmezse saatler içinde kalıcı optik sinir atrofisi gelişir. İlk medikal müdahale sonrası acilen Lazer İridotomi için Göz Hastalıkları uzmanına sevk edilir.

KİBAS (Kafa İçi Basınç Artışı) PROTOKOLÜ

Akut Herniasyon Önleme, Ozmotik Terapi & Nöroşirürji Sevki

EMİN'SEN: (AKUT DEKOMPRESYON & FARMAKOLOJİ)

1. Anında Pozisyon & Havayolu:
  1. Yatak Başı: Yatak başını 30 derece yükselt. Boynu nötral pozisyonda tut (Venöz dönüşü engelleyecek boyunluk sıkılığı ve rotasyondan kaçın!).
  2. Havayolu: GKS ≤ 8 ise aspirasyonu ve hiperkapniyi önlemek için derhal RSI ile entübe et. Hipoksi (SpO₂ < %90) ve Hiperkapni (PaCO₂ > 45) beyin damarlarını genişleterek KİBAS'ı azdırır.
2. Ozmotik Tedavi (Biri Tercih Edilir):
  1. %20 Mannitol (Normovolemik / Hipertansif Hastada):
    0.5 - 1 g/kg IV (Erişkinde yaklaşık 150 - 250 cc %20 Mannitol 15-20 dakikada hızlı infüzyon).
    ⚠️ Hipotansif hastada verme; kan basıncını daha da düşürür!
  2. VEYA %3 Hipertonik Salin (NaCl) [Hipotansif / Politravmada İLK TERCİH]:
    150 - 250 ml IV bolus (15 dakikada). Tansiyonu düşürmeden kafa içi basıncı hızla çeker.
  3. Furosemid (Lasix 20-40 mg IV): Yalnızca volüm fazlalığı olan veya tansiyonu yüksek hastalarda eklenebilir (Hipotansif hastada kesinlikle verilmez!).
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (HAYATİ TUZAKLAR):
  • KİBAS Şüphesinde LP YASAK: Papilödem veya tek taraflı kitle etkisi varken lomber ponksiyon yapılırsa tonsiller herniasyon (foramen magnuma beyin fıtıklaşması) ve ani ölüm gelişir!
  • Hipotansiyona İzin Verme: KİBAS'ta Serebral Perfüzyon Basıncı = OAB - KİB formülüdür. Tansiyon düşerse beyin dokusu anında iskemiye girer; sistolik > 100-110 mmHg tutulmalıdır.

EMİN DEĞİLSEN: CUSHING TRİADI & ACİL SEVK

1. Cushing Triadı (İrreversibl Herniasyona Ramak Kala):

  • 1) Hipertansiyon (Geniş nabız basıncı ile), 2) Bradikardi, 3) Düzensiz solunum (Solunum depresyonu / Cheyne-Stokes).
  • Anizokori (tek taraflı dilate fiks pupil) herniasyonun (Unkal herniasyon - 3. kranial sinir basısı) kesin alarmıdır.

2. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Beyin Cerrahisi (Acil Kraniyotomi): Ozmotik tedavi ve entübasyon eşliğinde acil Beyin BT ve dekompresif cerrahi için 112 KKM ile 3. Basamak Nöroşirürji merkezine sevk edilir.

AĞIR PREEKLAMPSİ & EKLAMPSİ PROTOKOLÜ

Gebelikte Hipertansif Kriz, MgSO₄ Yüklemesi & Nöbet Kontrolü

EMİN'SEN: (FARMAKOLOJİ & NÖBET ENGELLEME)

1. Acil Antihipertansif Tedavi (TA ≥ 160/110 mmHg İse ANINDA):
  1. Hedef: TA'yı aniden normallere çekme (plasenta kanlanması bozulur); hedef diastoliği 90 - 100 mmHg civarına indirmektir.
  2. Labetalol (Trandate 5 mg/ml ampul) [İLK TERCİH]:
    20 mg IV yavaş puşe (2 dakikada). Yanıt yoksa 10-20 dk sonra 40 mg, ardından 80 mg (Maks 220-300 mg).
  3. VEYA Oral Nifedipin (Adalat Crono / Nidilat 10-20 mg kapsül):
    10-20 mg oral suyla yutturulur. (⚠️ Kapsülü patlatıp dilaltı verme; ani hipotansiyon ve fetal distres yapar!).
  4. VEYA Hidralazin: 5 - 10 mg yavaş IV puşe (20 dk arayla tekrarlanabilir).
2. Eklampsi Nöbeti & Profilaksisi (Magnezyum Sülfat):
  1. Magnezyum Sülfat (%15 MgSO₄ ampul) [ALTIN STANDART]:
    • Yükleme: 4 - 6 g MgSO₄ (yaklaşık 4 ampul) 100 cc SF içinde 15 - 20 dakikada IV infüzyon.
    • İdame: 1 - 2 g/saat IV infüzyon (Doğum sonrasına kadar sürdürülür).
    (Diazepam eklampside ilk tercih DEĞİLDİR; ancak MgSO₄ yoksa 5-10 mg yavaş IV verilir).
  2. Magnezyum Toksisitesi Takibi (Her Saat Bak!):
    Patella refleksi kaybı, solunum < 12/dk veya oligüri (< 30 ml/saat) gelişirse MgSO₄'ü derhal kes!
  3. Antidot: Toksisitede Kalsiyum Glukonat %10: 1 ampul (10 ml) IV 2-3 dakikada yavaş puşe.
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (HAYATİ GEBELİK TUZAKLARI):
  • 220 mmHg'yi Bekleme: Gebede 160/110 mmHg beyin kanaması eşiğidir; acilen tedavi edilmelidir.
  • Diüretik (Lasix) KONTRENDİKEDİR: Preeklampside damar içi volüm zaten boştur; diüretik uteroplasental kan akımını sıfırlar ve fetüsü öldürür (Yalnızca açık akciğer ödeminde istisnadır).
  • ACE-İnhibitörü / ARB Kesinlikle Yasak: Fetotoksiktir ve teratojendir.

EMİN DEĞİLSEN: AĞIRLIK KRİTERLERİ & SEVK

1. Ağır Preeklampsi Kırmızı Bayrakları (İmminent Eklampsi):

  • Geçmeyen inatçı şiddetli baş ağrısı, görme bozuklukları (skotom, bulanık görme), sağ üst kadran / epigastrik ağrı, trombositopeni (< 100.000), karaciğer enzim yüksekliği (> 2 kat), serum kreatinin > 1.1 mg/dL veya Akciğer Ödemi.

2. Kesin Tedavi: Doğumdur!

  • Medikal tedaviler anneyi beyin kanamasından ve nöbetten korumak içindir; plasenta doğurtulmadığı sürece endotel hasarı gerilemez.

3. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Kadın Doğum / Perinatoloji:

  • Ağır preeklampsi veya eklampsi nöbeti geçiren tüm gebeler; sol yan dekübit pozisyonda, yüksek akım O₂, MgSO₄ yüklemesi/idamesi ve tansiyon kontrolü eşliğinde 112 KKM ile acilen Yenidoğan YBÜ ve Erişkin YBÜ imkanı olan merkeze acil sevk edilir.

HİPERTANSİF KRİZ PROTOKOLÜ (Emergency vs. Urgency)

Hedef Organ Hasarı Ayrımı, Perlinganit Titrasyonu & İnme Önleme

EMİN'SEN: (AYIRICI TANI & FARMAKOLOJİ)

1. HİPERTANSİF EMERGENCY (Hedef Organ Hasarı VARSA):
  1. Organ Hasarı Bulguları: Akut Akciğer Ödemi (nefes darlığı, raller), Akut Koroner Sendrom (göğüs ağrısı), Aort Diseksiyonu (yırtılır tarzda sırt ağrısı), Akut SVO veya Ensefalopati.
  2. Hedef Düşüş Hızı: İlk 1 saatte Ortalama Arteriyel Basınç (OAB) en fazla %20 - %25 düşürülür. Sonraki 2-6 saatte hedef: ~160/100 mmHg'dir. (Hızlı düşüş beyni ve kalbi kansız bırakır!).
  3. Nitrogliserin (Perlinganit 10 mg / 10 ml ampul) İnfüzyonu:
    • Hazırlık: 1 ampul Perlinganit (10 mg) 100 cc SF içine konur (Konsantrasyon: 100 mcg/ml).
    • Başlangıç: 10 - 20 mcg/dk (Hazırlanan infüzyondan 6 - 12 ml/saat) başlanır.
    • Titrasyon: Her 5-15 dakikada bir tansiyon kontrol edilerek 5-10 mcg/dk artırılır (Maks 100-200 mcg/dk). Hedef değere inince idameye geçilir.
  4. Akut Akciğer Ödemi Varsa Ekle: Furosemid (Lasix) 40-80 mg IV yavaş puşe.
2. HİPERTANSİF URGENCY (Hedef Organ Hasarı YOKSA):
  1. Sakinleştir & Oral Başla: Hastayı sessiz bir odaya al, dinlendir. IV infüzyon veya puşelerden kaçın!
  2. Oral Kaptopril (Kapril 25 mg tb): 25 mg oral suyla yutturulur veya çiğnetilir. (Renal arter stenozu veya akut böbrek hasarında kaçın!).
  3. VEYA Amlodipin (Norvasc 5 - 10 mg tb): Böbrek hastalarında veya yaşlılarda 5-10 mg oral tercih edilir.
  4. Taburculuk Kuralı: Acilde tansiyonu 120/80 mmHg yapmaya çalışma; 2-3 saatlik takipte 160-180 bandına gerilemesi poliklinik sevki için yeterlidir.
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (ÖLÜMCÜL HATALAR):
  • Nidilat (Nifedipin) Kapsülü Isırtma / Patlatma: Sublingual nifedipin ani kardiyak kollaps, ölümcül iskemik inme ve miyokard enfarktüsü tetikler; kesinlikle YASAKTIR!
  • Organ Hasarı Olmayana Rutin Lasix Yapma: Dehidrate yaşlı hastada prerenal azotemi ve elektrolit çöküşü yapar.
  • İskemik İnmede Erken Tansiyon Düşürme: Trombolitik (tPA) verilmeyecekse tansiyon > 220/120 mmHg olmadığı sürece İLK 24 SAATTE TANSİYONA DOKUNULMAZ! (Penumbrayı kurtarmak için yüksek perfüzyon şarttır).

EMİN DEĞİLSEN: ORGAN HASARI TARAMASI & SEVK

1. Hızlı Organ Hasarı Kontrol Listesi:

  • Kalp: EKG çek (ST-T değişiklikleri var mı?), Troponin bak.
  • Akciğer: Dinle (Ral/ronküs var mı?), Akciğer grafisi çek (Kardiyomegali, konjesyon).
  • Beyin: Fokal motor defisit, bilinç değişikliği, şiddetli kusma var mı? (Gerekirse Kontrastsız Beyin BT).
  • Böbrek: Kreatinin, Üre ve TİT (hematüri/proteinüri) kontrolü yap.

2. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Koroner YBÜ / Dahiliye:

  • Perlinganit infüzyonu ihtiyacı olan Akut Koroner Sendrom, Akciğer Ödemi veya Aort Diseksiyonu tabloları; sürekli monitörizasyon ve arteriyel kan basıncı takibi için 112 KKM üzerinden 3. Basamak Yoğun Bakım (KVC / Koroner YBÜ) merkezine sevk edilir.

HEMOROİD (BASUR) PROTOKOLÜ

Akut Hemoroidal Atak, Flebotonik & Topikal Reçete

EMİN'SEN: (AKUT ATAK & REÇETE)

  1. Sistemik Flebotonik (Daflon 500 mg tb):
    • Akut atak (İlk 4 gün): Günde 6 tablet (2x3 veya 3x2).
    • Takip eden 3 gün: Günde 4 tablet (2x2), sonra günde 2x1 idame.
  2. Topikal Kombinasyon:
    • Kortikosteroidli fitil: Kortos süppozituvar 1-2x1 rektal (Defekasyon sonrası).
    • Lokal anestezik pomad: Hemoralgine / Procto-Glyvenol / Anestol pomad 2-3x1 anal bölgeye.
  3. Konservatif: Sıcak oturma banyosu (günde 2-3 kez 15 dk) + Lifli diyet + Bol su. Dışkı yumuşatıcı gerekirse Osmolak süsp 1x1.

EMİN DEĞİLSEN: TROMBOZE HEMOROİD & CERRAHİ

  • Tromboze Eksternal Hemoroid: Anal girimde mor-siyah renkli, aşırı ağrılı sert nodül varsa medikal tedavi yetersiz kalır; ilk 48-72 saatte acil Genel Cerrahi insizyonu (trombektomi) gerekir.
  • Malignite Uyarısı: 50 yaş üstü ilk kez rektal kanama tarifleyen her hastaya "basurdur" denilmeden kolonoskopi önerilmelidir.

UYKUSUZLUK (İNSOMNİA) & AKUT ANKSİYETE

Non-Bağımlılık Yapan Sedatifler & Kısa Süreli Reçete

EMİN'SEN: (GÜVENLİ SEDATİFLER)

  1. Hidroksizin (Atarax 25 mg tb): Gece yatmadan 1/2 veya 1 tablet (Antihistaminik sedatif; bağımlılık yapmaz). (⚠️ Yaşlıda antikolinerjik yan etkiye dikkat!).
  2. Bitkisel / Hafif Tercih: Valerian kökü damlası/tableti veya Pasiflora şurup (gece 1-2 ölçek).
  3. Uyku Hijyeni: Kafein kısıtlaması, yatmadan 2 saat önce ekran kapatma, yatakta vakit geçirmeme.

EMİN DEĞİLSEN: YEŞİL REÇETE TUZAĞI

  • Acilde Benzodiazepin (Xanax/Diazem) Başlama: Basit uykusuzluk için yeşil reçeteli sedatif başlanmaz; hızla tolerans ve bağımlılık geliştirir.
  • Organik / Psikiyatrik Nedenler: Ağır depresyon, uyku apnesi, hipertiroidi araştırılmalı; kronik olgular Psikiyatriye yönlendirilmelidir.

GÖZDE YABANCI CİSİM & KAYNAK ALMASI (Fotokeratit)

Yüzeyel Yabancı Cisim Çıkarma, Fotokeratit & Kornea Koruması

EMİN'SEN: (GİRİŞİM & REÇETE)

1. Kornea/Konjonktivada Yüzeyel Yabancı Cisim:
  1. Anestezi: Proparakain (Alcaine %0.5) 1 damla damlat (Yalnızca acilde tanı/müdahale için; hastaya ASLA reçete edilmez!).
  2. Çıkarma: Bol SF ile yıka; çıkmazsa ıslak pamuklu çubuk veya ince enjektör ucuyla nazikçe sıyır.
  3. Taburculuk Reçetesi: Tobramisin damla (Tobrased %0.3) 4x1 + Basitrasin/Neomisin pomad (Thiocilline göz pomadı) gece 1x1 (5 gün). Gözü kapatma!
2. Kaynak Işığı Teması (Fotokeratit):
  1. Siklopejik Damla: Siklopentolat (Sikloplejin %1) acilde 1 damla (Ağrılı siliyer spazmı anında çözer; fotofobi yapacağı söylenmelidir).
  2. Reçete: Oksitetrasiklin pomad (Terramycin göz merhemi) 2-3x1 + Suni gözyaşı damlası + Sistemik oral NSAİİ (Arveles 25 mg 2x1).

EMİN DEĞİLSEN: PENETRAN TRAVMA & ÖLÜMCÜL DAMLA HATASI

  • ÖLÜMCÜL KURAL: Alcaine / Lokal Anestezik Damla REÇETE EDİLMEZ! Hasta evde damlatırsa kornea epitelini eritir ve kalıcı kornea perforasyonuna (körlüğe) yol açar.
  • Açık Küre / Penetran Travma (GÖZE DOKUNMA!): Yabancı cisim sklera/korneayı delmişse veya pupil armut şeklini almışsa (Seidel testi +): Göze bası yapma, yıkama, pomad sürme! Sert koruyucu kapak/karton bardakla kapat, diğer gözü de senkron hareketi önlemek için kapat ve acil Göz Cerrahisine sevk et.

TANSİYON PNÖMOTORAKS PROTOKOLÜ

Klinik Tanı, Acil İğne Dekompresyonu & Göğüs Tüpü

EMİN'SEN: (ANINDA İĞNE DEKOMPRESYON)

  1. Grafi Bekleme: Tansiyon pnömotoraks klinik bir tanıdır. Grafi çekilmesini beklemek hastayı arrest eder!
  2. İğne Dekompresyon Bölgesi (ATLS Güncel Standart):
    • 1. Tercih (En Güvenli): Etkilenen tarafta 5. İnterkostal Aralık, Ön-Orta Aksiller Hat Kesişimi (Meme başı hizası; toraks duvarı daha incedir).
    • Alternatif: 2. İnterkostal Aralık, Midklavikuler Hat (Kaburganın hemen üst kenarından geçerek interkostal damar-sinir paketini koru).
  3. Teknik: En az 7-8 cm uzunluğunda 14G (Turuncu) veya 16G (Gri) intraket 90 derece dik batırılır. Hissedilen "puflama" sesi ve havanın çıkışı sonrası iğne çekilir, kanül açık bırakılır.
  4. Kesin Tedavi: Hemen ardından su altı drenajlı Tüp Torakostomi (Göğüs Tüpü) takılır.

EMİN DEĞİLSEN: KLİNİK TANI & SEVK

  • Klinik Belirtiler: Şiddetli solunum sıkıntısı, tek taraflı solunum sesi yokluğu, hipersonorite, trakeanın karşı tarafa deviasyonu, boyun venöz dolgunluğu ve şok/hipotansiyon.
  • KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Göğüs Cerrahisi: İğne dekompresyon tansiyon pnömotoraksı basit pnömotoraksa çevirir; kesin drenaj için Göğüs Cerrahisine sevk edilir.

PRİMER DİSMENORE & AKUT PELVİK AĞRI

Prostaglandin İnhibisyonu, Spazmolitik & Ayırıcı Tanı

EMİN'SEN: (AKUT MÜDAHALE & REÇETE)

  1. Acil Parenteral Rahatlatma:
    • Diklofenak (Dikloron 75 mg ampul) IM VEYA Deksketoprofen (Arveles 50 mg ampul) IV infüzyon.
    • + Hiyosin-N-butilbromür (Buscopan 20 mg ampul) IV/IM (Düz kas spazmını çözer).
  2. Taburculuk Reçetesi (Oral):
    • Buscopan Plus tb (Parasetamol + Buscopan): 3x1 tok.
    • VEYA Güçlü NSAİİ: Naproksen sodyum (Apranax Fort 550 mg) 2x1 tok VEYA Mefenamik asit (Ponstan Forte 500 mg) 3x1.

EMİN DEĞİLSEN: GEBELİK & AKUT BATIN TUZAĞI

  • MUTLAKA İDRARDA GEBELİK TESTİ (Beta-hCG) BAK! Her reprodüktif çağdaki kadında rüptüre dış gebelik ekarte edilmeden basit dismenore denilip NSAİİ yapılamaz.
  • Over Kist Rüptürü / Torsiyonu: Ağrı tek taraflı, ani başlangıçlı ve şiddetliyse acil Pelvik USG ve Kadın Doğum konsültasyonu planla.

AKUT GASTRİT, REFLÜ & DİSPEPSİ PROTOKOLÜ

Asit Baskılama, Bariyer Tedavi & Gebelik Güvenliği

EMİN'SEN: (MÜDAHALE & AKILCI REÇETE)

1. Acil Servis Rahatlatma:
  1. 100 cc SF içine Pantoprazol (Pulcet/Panto) 40 mg IV flakon + Metoklopramid (Metpamit) 10 mg ampul 15 dakikada infüzyon.
2. Ayaktan Reçeteleme:
  1. Proton Pompa İnhibitörü (PPI): Pantoprazol (Pulcet / Panto 40 mg) veya Esomeprazol (Nexium 40 mg) 1x1 sabah aç karnına (kahvaltıdan 30 dk önce).
  2. Mukozal Koruyucu (Sükralfat - Antepsin süspansiyon): 2-4x1 (Yemeklerden 1 saat önce veya gece yatarken; PPI ile aynı anda içilmez, 2 saat ara bırakılır!).
  3. Reflü & Yanma (Aljinat / Antasit): Gaviscon Advance süspansiyon 3x1 (Yemeklerden sonra ve yatarken).
    • Pediatrik Antasit (Talcid süsp): 2-12 yaş için 3-4x1 ölçek (5 ml); yetişkinde Talcid çiğneme tb 3x1-2.
  4. Gebelik & Emzirme: PPI'lar kısıtlanır; mekanik bariyer oluşturan Gaviscon Şurup gebelikte en güvenli tercihtir.

EMİN DEĞİLSEN: İNFERİOR MI TUZAĞI

  • Epigastrik Ağrıda EKG ÇEK! Özellikle diyabetik veya yaşlı hastalarda epigastrik yanma, geğirme hissi Akut İnferior MI (Sağ koroner arter oklüzyonu) taklitçisidir. EKG görmeden gastrit deyip gönderme!
  • Alarm Bulguları: Kilo kaybı, disfaji (yutma güçlüğü), melena veya inatçı kusma varlığında Endoskopi planlanmalıdır.

PERİFERİK VERTİGO & HINTS PROTOKOLÜ

Akut Atak Yönetimi, Vestibüler Süpresan & SVO Ayrımı

EMİN'SEN: (AKUT MÜDAHALE & REÇETE)

  1. Acil Servis Rahatlatma İnfüzyonu:
    100-250 cc SF içine Dimenhidrinat (Dramamine 50 mg ampul) 1 ampul + Metoklopramid (Metpamit 10 mg ampul) 1 ampul 20-30 dakikada yavaş infüzyon.
  2. Ayaktan İdame Reçetesi:
    • Betahistin (Betaserc 24 mg tb): 2x1 tok (Uzun süreli vestibüler rehabilitasyon için).
    • Akut bulantı/baş dönmesi için kısa süreli: Dramamine 50 mg tb 2x1 (En fazla 3-5 gün; vestibüler adaptasyonu geciktirmemek için uzatma!).
  3. BPPV (Kristal Kayması): Nistagmus pozisyonla (baş çevirmeyle) tetikleniyorsa ilaçlar yetersiz kalır; Epley manevrası uygulayın.

EMİN DEĞİLSEN: SANTRAL VERTİGO & BEYİN SAPI İSKEMİSİ

  • HINTS Muayenesi (İnme Taraması): Yön değiştiren nistagmus (sağa bakınca sağa, sola bakınca sola vuran), vertikal nistagmus veya normal baş-itme (Head-Impulse) testi SANTRAL (Serebellar/Beyin Sapı İskemisi) alarmıdır!
  • Nörolojik Defisit: Disartri (konuşma bozukluğu), disfaji (yutma güçlüğü), diplopi veya dismetri (ataksi) eşlik ediyorsa acil Beyin/Diffüzyon MR ve Nöroloji konsültasyonu iste.

ORAL PAMUKÇUK (Kandidiyazis) PROTOKOLÜ

Bebek Ağız Bakımı, Nistatin Tedavisi & Anne Memesi Hijyeni

EMİN'SEN: (LOKAL ANTİFUNGAL & HİJYEN)

  1. Nistatin (Mikostatin / Fungostatin süspansiyon 100.000 IU/ml):
    • Doz: Günde 4 kez 1 - 2 ml (yaklaşık 10-20 damla) beslenme sonralarında.
    • Uygulama: Ağız içi mukozasına, damak ve yanaklara damlalık veya temiz gazlı bezle yayılır. İlaç yutulabilir; uygulandıktan sonra en az 20-30 dakika emzirme ve su verilmez.
  2. Meme Başı Tedavisi (Eş Zamanlı Şart!):
    Anne emziriyorsa re-enfeksiyonu önlemek için her emzirme sonrası meme ucuna nistatin süspansiyon veya Mikonazol/Klotrimazol krem sürülmelidir.
  3. Mekanik Temizlik: 1 çay bardağı kaynamış ılımış suya 1 çay kaşığı karbonat (bikarbonat) eklenir; temiz gazlı bez parmağa sarılarak günde 2-3 kez beyaz plaklar nazikçe silinir (Zorla kazıma, kanatma!).

EMİN DEĞİLSEN: İMMÜN YETMEZLİK & DİRENÇ

  • Büyük Çocuk / Erişkinde Pamukçuk: İnhaler steroid kullanımı yoksa immün yetmezlik (HIV, kontrolsüz diyabet, malignite) açısından araştırılmalıdır.
  • Dirençli Olgular: 1-2 haftalık nistatine yanıt vermeyen tablolarda sistemik Flukonazol (3-6 mg/kg/gün) için Pediatriye yönlendir.

PEDİATRİK ALERJİ & ATOPİ PROTOKOLÜ

Antihistaminik Dozları, Ketotifen & Yaş Kısıtlamaları

EMİN'SEN: (YAŞA GÖRE ANTİHİSTAMİNİK)

  1. Ketotifen (Zaditen 1 mg/5 ml oral çözelti / damla):
    • 6 ay - 3 yaş: Günde 2 kez 0.05 mg/kg (pratikte günde 2 kez 1/2 ölçek - 2.5 ml veya damla formundan sabah-akşam yaşa göre 5-10 damla).
    • > 3 yaş: Günde 2 kez 1 mg (1 ölçek - 5 ml). (⚠️ < 6 ay bebeklerde kullanımı önerilmez).
  2. Alternatif Yeni Kuşak Antihistaminikler (> 2 Yaş Güvenli):
    • Setirizin / Levosetirizin (Zyrtec / Crebros süsp): 2-6 yaş: 1x2.5 mg (1/2 ölçek); > 6 yaş: 1x5-10 mg akşam.
    • Desloratadin (Aerius / Deloday şurup): 1-5 yaş: 1x1.25 mg (1/2 ölçek); 6-11 yaş: 1x2.5 mg.

EMİN DEĞİLSEN: ANAFİLAKSİ AYRIMI

  • Ürtiker + Solunum/GİS Bulgusu = ANAFİLAKSİ: Döküntüye hırıltı, stridor, kusma veya hipotoni eşlik ediyorsa antihistaminikle vakit kaybetme; derhal Adrenalin 0.01 mg/kg IM uygula!

BURUN KANAMASI (EPİSTAKSİS) PROTOKOLÜ

Doğru Kompresyon, Tampon Uygulaması & Toksik Şok Koruması

EMİN'SEN: (BASAMAKLI KANAMA KONTROLÜ)

  1. Mekanik Kompresyon (Hayati İlk Adım):
    Baş hafifçe ÖNE eğilir (Kanın yutulup aspirasyon ve kusma yapmasını önle). Burun kanatlarına baş ve işaret parmağıyla kesintisiz 10-15 dakika baskı uygulanır. Enseye buz konulabilir.
  2. Tansiyon Kontrolü: Kan basıncını ölç; hipertansif atak varsa uygun medikal tedaviyle basıncı kontrol altına al.
  3. Vazokonstriktörlü Tampon (Durmazsa):
    Dekonjestan sprey (İliadin / Otrivine) veya 1:10.000 adrenalinli SF emdirilmiş pamuk/gazlı bez burun tabanına paralel yerleştirilir, 10 dk beklenir.
  4. Anterior Tampon (Merocel / Vazelinli Gazlı Bez):
    Kanama sürerse antibiyotikli pomad (Terramycin) sürülmüş Merocel tampon yerleştirilip SF ile şişirilir. Tampon 48 saatten uzun tutulmaz.
  5. Profilaktik Antibiyotik (Tampon Konduysa ŞART):
    Amoksisilin-Klavulanat (Klavunat 1000 mg tb) 2x1 (Toksik Şok Sendromu ve sinüziti önlemek için).

EMİN DEĞİLSEN: POSTERİOR KANAMA & KOAGÜLOPATİ

  • Posterior Kanama Alarmı: Anterior tampona rağmen kan orofarenksten oluk oluk boğaza akıyorsa (Sfenopalatin arter kaynaklıdır); acil KBB konsültasyonu ve posterior balonlu kateter gerekir.
  • Koagülopati Taraması: Warfarin/NOAK kullanan, karaciğer hastalığı olan veya sık kanayan hastada INR, PT, aPTT ve Trombosit sayımı bakılmalıdır.

ARI, AKREP & YILAN SOKMALARI PROTOKOLÜ

Lokal Reaksiyon, Sistemik Toksisite & Antivenom Güvenliği

EMİN'SEN: (AKUT MÜDAHALE & TOKSİKOLOJİ)

1. Arı Sokması & Lokal Böcek Isırığı:
  1. İğneyi Çıkar: Ciltteki arı iğnesini sıkmadan tırnakla/kartla kazıyarak uzaklaştır. Soğuk kompres uygula.
  2. Anafilaksi Alarmı Varsa (Stridor, Hipotansiyon, Dispne):
    Derhal Adrenalin 0.5 mg IM (Çocukta 0.01 mg/kg IM) uygula! Antihistaminik veya kortizonla vakit kaybetme.
  3. Basit / Lokal Reaksiyon Reçetesi:
    • Erişkin: Bilastin (Bilaxten 20 mg tb) 1x1 + Fenistil jel / Nerisona C krem lokal 2x1.
    • Pediatrik: Avil 15 mg süspansiyon (1-3 yaş: 2x½ ölçek; 3-12 yaş: 2x1 ölçek) + Fenistil jel 2x1.
2. Akrep Sokması (Androctonus crassicauda vb.):
  1. Lokal Bakım: Yıkama + Soğuk uygulama (Ağrıyı ve zehir yayılımını azaltır) + Tetanoz profilaksisi.
  2. Monitörizasyon & EKG: Otonomik fırtına (hipertansiyon/taşikardi, terleme) veya miyokardit gelişebilir.
  3. Akrep Antiserumu: Sistemik otonomik semptomu olan veya çocuk hastalara 1-2 flakon antivenom SF içinde yavaş infüzyonla verilir.
3. Yılan Isırığı (Vipera türleri - Engerek):
  1. Pozisyon: Isırılan ekstremiteyi kalp seviyesinde veya hafif altında hareketsiz tut. Yüzük/saat çıkar!
  2. Kan Tablosu: Tam kan sayımı, PT/INR, aPTT, Fibrinojen ve 20 dakikalık tam kan pıhtılaşma testi (20WBCT) bak.
  3. Yılan Antivenomu: Koagülopati, hızla ilerleyen masif ödem veya sistemik şok varsa UZEM (114) danışılarak infüzyonla başlanır.
⚠️ KIRMIZI ÇİZGİLER (YILAN ISIRIĞINDA ÖLÜMCÜL HATALAR):
  • Yılana Asla Turnike & Buz Uygulama: Turnike ve soğuk, zehri hapsedip masif nekroz, gangren ve kompartman sendromu yapar; ampütasyona yol açar!
  • Yarayı Kesme ve Emmek YASAKTIR: Ek enfeksiyon ve doku hasarı yaratır.

EMİN DEĞİLSEN: SİSTEMİK ZEHİRLENME & SEVK

1. Kırmızı Bayraklar: Ani bilinç bulanıklığı, spontan diş eti/GİS kanamaları, uzamış INR/aPTT, hematüri, akut akciğer ödemi veya taşikardi/bradikardi atakları.

2. KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Toksikoloji / YBÜ: İlerleyici nekrozu, koagülopatisi veya solunum/dolaşım depresyonu olan hastalar antivenom ve yoğun bakım imkanı olan 3. Basamak merkeze acil sevk edilir.

HAYVAN ISIRIKLARI & KUDUZ/TETANOZ PROTOKOLÜ

Yara Yıkama, İmmünglobulin İnfiltrasyonu & Profilaktik Aşı

EMİN'SEN: (AKUT YARA BAKIMI & PROFİLAKSİ)

1. Yara Bakımı (Kuduz Virüs Yükünü %90 Azaltır):
  1. Yıkama: Yara derhal bol basınçlı su ve sabunla en az 10-15 dakika boyunca yıkanır. Povidon iyot ile dezenfekte edilir.
  2. Sütür Kuralı: Isırık yaraları KAPATILMAZ (primer sütür atılmaz)! Anaerob apse ve flegmon yapar. Yalnızca yüzde estetik zorunluluk varsa bol yıkama ve immünglobulin sonrası gevşek yaklaştırılır.
2. Kuduz İmmünglobulini (RIG) Uygulaması (Kategori 3 Temas):
  1. Doz: İnsan kaynaklı (HRIG): 20 IU/kg (At kaynaklı varsa 40 IU/kg).
  2. Uygulama Yeri (HAYATİ KURAL):
    Hesaplanan dozun mümkün olan tamamı YARA İÇİNE ve ÇEVRESİNE infiltre edilir. (Gluteusa yapılmaz! Emilmez ve korumaz). Artan miktar olursa deltoid veya uyluğa (aşının yapılmadığı karşı ekstremiteye) IM enjekte edilir.
3. Kuduz Aşısı & Antibiyotik/Tetanoz:
  1. Kuduz Aşı Takvimi (4 Doz Şeması):
    0., 3., 7. ve 14. (veya 28.) günlerde 1'er doz deltoid kasa IM (Gluteusa ASLA yapılmaz!).
    (Sahipli hayvan 10 gün izlenir; 10 gün sonra kedi/köpek sağlıklıysa aşı kesilebilir).
  2. Tetanoz Profilaksisi: Kirli yara kabul edilir; aşı takvimine göre Tetanoz aşısı +- TIG yapılır.
  3. Profilaktik Antibiyotik (Zorunlu):
    Pasteurella multocida florası için: Amoksisilin-Klavulanat (Klavunat 1000 mg tb) 2x1 (Çocukta 40-50 mg/kg/gün) 5-7 gün.

EMİN DEĞİLSEN: TEMAS KATEGORİSİ & RİSKLİ HAYVANLAR

  • Kategori 1 (Risk Yok): Sağlam derinin yalanması → Aşı ve immünglobulin gerekmez.
  • Kategori 2 (Hafif): Tırmalama, kanamasız sıyrık → Sadece Aşı (0, 3, 7, 14. gün).
  • Kategori 3 (Yüksek Risk): Kanatıcı ısırık, açık yaranın yalanması, mukoza teması, vahşi hayvan (yarasa, kurt, tilki) teması → AŞI + İMMÜNGLOBULİN (RIG) ŞARTTIR!
  • Kemirgen / Tavşan İstisnası: Fare, sıçan, hamster, tavşan ısırıklarında kılavuzlara göre kuduz profilaksisi gerekmez (tetanoz ve antibiyotik yeterlidir).

ÖLÜ MUAYENESİ & POSTMORTEM BULGULAR

Ölüm Belirtileri, Defin Ruhsatı & Adli Vaka Kriterleri

EMİN'SEN: (KESİN ÖLÜM BULGULARI & MUAYENE)

1. Postmortem Değişikliklerin Zaman Çizelgesi:
  1. Ölü Lekeleri (Livores Mortis):
    • 1 - 2. saatte yerçekimine bağlı bası görmeyen alt kısımlarda pembe-mor lekeler başlar.
    • 8 - 10. saate kadar parmakla basıldığında solar ve ceset çevrilirse yeri değişir.
    • 10 - 12. saatten sonra hemoliz nedeniyle dokuya fiksleşir; yeri değişmez ve basmakla solmaz.
  2. Ölü Katılığı (Rigor Mortis):
    • 2 - 3. saatte çene ve boyun kaslarından başlar.
    • 8 - 12. saatte tüm vücudu tutar ve maksimum sertliğe ulaşır.
    • 24 - 36. saatten sonra kokuşma (otoliz) ile birlikte çözülmeye başlar.
  3. Çürüme / Kokuşma (Putrefaksiyon):
    Genellikle 24-36 saat sonra, bakteriyel gaz üretimiyle sağ alt kadrandan (çekum / sağ iliak fossa) yeşilimsi renk değişikliğiyle başlar.
  4. Kesin Klinik Ölüm Teyidi: 5 dakika boyunca dinlemekle kalp seslerinin olmaması, solunum yokluğu, bilateral dilate fiks pupiller, kornea refleksi kaybı ve düz çizgi (asistoli) EKG kaydı.

EMİN DEĞİLSEN: DEFİN RUHSATI MI, ADLİ BİLDİRİM Mİ?

1. KESİNLİKLE DEFİN RUHSATI VERİLMEYECEK HALLER (Adli Vaka):

  • Travma & Şiddet: Ateşli silah, kesici-delici alet, trafik kazası, yüksekten düşme, ası, suda boğulma, elektrik çarpması veya yanık.
  • Zehirlenme Kuşkusu: İlaç, tarım ilacı, mantar, karbonmonoksit veya şüpheli madde alımı.
  • Şüpheli / Beklenmedik Ölüm: Genç yaşta aniden ölü bulunanlar, cezaevi/gözaltı ölümleri, darp/cebir izi olanlar veya kimliği meçhul şahıslar.
  • Yapılacak İşlem: Cesede ve olay yerine dokunulmaz; derhal Polis/Jandarma ve Nöbetçi Cumhuriyet Savcılığına adli bildirim yapılır!

2. Doğal Ölüm & Defin Ruhsatı Kriteri:

  • Yalnızca bilinen kronik ölümcül hastalığı (kanser, son dönem KKY/KOAH), hekim takibi olan ve harici muayenesinde hiçbir travmatik/şüpheli lezyon bulunmayan olgulara "Doğal Nedenlerle Ölüm" defin ruhsatı düzenlenir.

ANGINA PEKTORİS PROTOKOLÜ

İskemik Göğüs Ağrısı, Dilaltı Nitrat & AKS Dışlama

EMİN'SEN: (AKUT YÖNETİM & MEDİKAL TEDAVİ)

  1. İlk 10 Dakika Kuralı: Hastayı sedyeye al, monitörize et, derhal 12 derivasyonlu EKG çek ve Troponin kanı al.
  2. Antiagregan: Kontrendikasyon yoksa Asetilsalisilik asit (Aspirin / Coraspin 300 mg) çiğnetilir.
  3. Dilaltı Nitrat (İsordil 5 mg sublingual):
    Sistolik TA > 100 mmHg ise 1 tablet dilaltı verilir. Ağrı geçmezse 5 dakika arayla maksimum 3 tablet tekrarlanabilir.
  4. Oksijen Desteği: Yalnızca SpO₂ < %90 ise kanül ile verilir (Normoksik hastada rutin O₂ koroner vazokonstriksiyon yapar).

EMİN DEĞİLSEN: NİTRATIN ÖLÜMCÜL KONTRENDİKASYONLARI

  • Sildenafil / Tadalafil (Viagra/Cialis): Son 24-48 saat içinde PDE-5 inhibitörü kullanan hastada İSORDİL/NİTRAT KESİNLİKLE YASAKTIR! Refrakter hipotansiyon ve kardiyak arreste yol açar.
  • Sağ Ventrikül MI: İnferior MI bulgusu (D2, D3, aVF ST elevasyonu) varsa V3R-V4R bakılmadan nitrat verilmez; sağ ventrikül enfarktında nitrat tansiyonu sıfırlar.
  • Anstabl Angina Alarmı: İstirahatte gelen, > 20 dk süren veya kreşendo özellik gösteren ağrılar AKS kabul edilip Kardiyolojiye sevk edilir.

AKUT AKCİĞER ÖDEMİ PROTOKOLÜ

Kardiyojenik Şok vs. Akut Dekompanse KY, Diüretik & Vazodilatasyon

EMİN'SEN: (AGRESİF RESÜSİTASYON & FARMAKOLOJİ)

  1. Pozisyon & Solunum Desteği: Hastayı dik oturt (bacaklar aşağı sarkıtılabilir). Yüksek akım rezervuarlı O₂ bağla; yoruluyorsa hemen CPAP/BiPAP (NIV) desteğine geç.
  2. Furosemid (Lasix / Desal ampul) [BEKLETMEDEN PUŞE]:
    40 - 80 mg IV yavaş puşe (Mayi torbasına konup beklenmez; venöz dilatatör etkisi dakikalar içinde nefesi rahatlatır).
  3. Nitrogliserin (Perlinganit) İnfüzyonu [Sistolik TA > 110 mmHg İse]:
    100 cc SF içine 1 ampul (10 mg) konur; 10 - 20 mcg/dk (6-12 ml/saat) hızında başlanıp tansiyona göre titre edilir.
  4. Oral Kaptopril Tuzağı: Akut boğulmakta olan akciğer ödeminde oral Kapril verilmez; etkisi geçtir, hemodinamiyi kontrolsüz bozabilir.

EMİN DEĞİLSEN: KARDİYOJENİK ŞOK AYRIMI & SEVK

  • Sistolik TA < 90-100 mmHg İse (Kardiyojenik Şok): Nitrat ve yüksek doz diüretik KONTRENDİKEDİR! Tansiyonu toparlamak için inotrop/vazopressör (Noradrenalin / Dobutamin) başlanmalıdır.
  • KÖTÜLEŞİRSE: 112 KKM & Koroner Yoğun Bakım: Akut akciğer ödemi primer medikal tedavi sonrası gecikmeksizin Koroner YBÜ olan 3. Basamak merkeze Kırmızı Kod ile sevk edilir.

AKUT BAŞ AĞRISI & MİGREN PROTOKOLÜ

Analjezi, Dopamin Antagonistleri & KİBAS / SAK Dışlama

EMİN'SEN: (AKUT ATAK TEDAVİSİ)

  1. Acil Migren Kokteyli (Altın Standart):
    • 100 cc SF içine Deksketoprofen (Arveles 50 mg ampul) IV infüzyon.
    • + Metoklopramid (Metpamit 10 mg ampul) IV: Yalnızca bulantıyı kesmez; santral dopamin blokajıyla migren atağını doğrudan kırar.
    • + Oksijen (Yüksek akım 10-15 L/dk O₂ özellikle küme baş ağrısında atağı durdurur).
  2. Ayaktan Oral Reçete:
    • NSAİİ: Flurbiprofen (Majezik 100 mg tb) 2x1 tok VEYA Naproksen sodyum 550 mg 2x1.
    • Antiemetik: Metoklopramid (Metpamit tb) 2x1 tok.
    • Ergotaminli Tercih (Avmigran): Yalnızca genç, kardiyovasküler hastalığı ve kontrolsüz hipertansiyonu olmayan aurasız migrende ilk günlerde 1-2 tb kullanılır (KAH ve auralı migrende kontrendikedir!).

EMİN DEĞİLSEN: ÖLÜMCÜL BAŞ AĞRISI KIRMIZI BAYRAKLARI

  • Gök Gürültüsü Baş Ağrısı (SAK Şüphesi): "Hayatımın en şiddetli baş ağrısı", saniyeler içinde pik yapan ağrıda migren denilip analjezik yapılamaz; acil Kontrastsız Beyin BT çekilmelidir.
  • KİBAS / Enfeksiyon: Ateş, ense sertliği, fışkırır tarzda kusma, papilödem veya tek taraflı nörolojik defisit varlığında Nöroloji/Beyin Cerrahisine sevk edilir.

ÜRTİKER, ALERJİK DÖKÜNTÜ & KAŞINTI

Viral Ekzantem Ayrımı, Antihistaminikler & Gebelik Kaşıntısı

EMİN'SEN: (MÜDAHALE & GÜVENLİ REÇETE)

  1. Acil Parenteral Rahatlatma (Akut Alerjik Kaşıntı / Ürtiker):
    • Feniramin (Avil ampul): 1 ampul (pediatride 0.5-1 mg/kg) yavaş IV/IM.
    • + Metilprednizolon (Prednol 20-40 mg) veya Deksametazon (Dekort 8 mg) IV.
  2. Ayaktan Oral Antihistaminik (Sedasyon Yapmayan Yeni Kuşak):
    Levosetirizin (Crebros 5 mg tb) 1x1 VEYA Bilastin (Bilaxten 20 mg tb) 1x1 aç karnına.
  3. Viral Döküntüler (Kızamıkçık, Roseola vb.):
    Döküntü basmakla solan viral ekzantemse antihistaminik ve kortizon verilmez; yalnızca Parasetamol ile ateş kontrolü ve hidrasyon sağlanır.
  4. Gebelikte Kaşıntı Güvenliği:
    Klorfeniramin veya Setirizin (Kategori B) tercih edilir.

EMİN DEĞİLSEN: ANAFİLAKSİ & GEBELİK KOLESTAZI

  • Döküntüye Ses Kısıklığı / Dispne Eşlik Ediyorsa: Tablo anafilaksidir; Avil/Dekort ile oyalanmadan derhal Adrenalin 0.5 mg IM uygulayın!
  • Gebelikte İntrahepatik Kolestaz Alarmı: Gebenin özellikle el ayası ve ayak tabanlarında lezyonsuz şiddetli kaşıntısı varsa safra asitleri ve KCFT bakılmalıdır; ani intrauterin fetal ölüm riski taşır!

ARPACIK (Hordeolum) & BLEFARİT PROTOKOLÜ

Meibomius Tıkanıklığı, Sıcak Kompres & Topikal Antibiyoterapi

EMİN'SEN: (KORUYUCU TEDAVİ & REÇETE)

  1. Sıcak Kompres (En Etkili Temel Adım):
    Günde 3-4 kez 10-15 dakika boyunca temiz sıcak havlu veya çay pansumanı ile kapaklara kompres yapılır (Tıkanmış bez kanallarını drene eder).
  2. Topikal Antibakteriyel Damla:
    Tobramisin (Tobrased %0.3) veya Gentamisin (Gentagut %0.3): Günde 4x1 damla konjonktiva kesesine damlatılır (5-7 gün).
  3. Topikal Pomad (Gece Uygulaması):
    Oksitetrasiklin + Polimiksin B (Terramycin göz merhemi): Gece yatmadan önce kapak kenarına/arpacık üzerine mercimek tanesi kadar sürülür.
  4. Sistemik Analjezik: Ağrı için Parasetamol (Parol 500 mg) 3x1 oral.

EMİN DEĞİLSEN: PRESEPTAL / ORBİTAL SELÜLİT AYRIMI

  • Orbital Selülit Kırmızı Bayrakları: Göz kapağındaki kızarıklık ve ödem çevreye yayılıyor, proptozis (gözün öne fırlaması), ağrılı göz hareketleri veya görme kaybı eşlik ediyorsa acil Orbital BT ve intravenöz antibiyoterapi için Göz Hastalıklarına sevk edilir.
  • Lezyonu Sıkmak Kesinlikle Yasaktır: Arpacık sıkılırsa enfeksiyon venöz pleksus yoluyla kavernöz sinüse yayılıp ölümcül Kavernöz Sinüs Trombozu yapabilir!